Déclaration de salaire en cas de multi

Déclaration de salaire en cas de multi-employeurs
Incapacité permanente - Invalidité 2e et 3e catégories
Convention collective nationale des Entreprises de propreté
AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
Prestations prévoyance
TSA 31510
35015 RENNES CEDEX
Si, à la date d’arrêt de
travail, l’assuré a plusieurs
employeurs adhérents
à AG2R Prévoyance au
titre de l’accord Propreté,
ce document doit être
complété par chacun des
employeurs.
Renseignements d’ordre général
Nom et adresse de l’employeur : _ _______________________________________________
__________________________________________________________________________
N° de contrat AG2R Prévoyance :
N° de SIRET :
Établissement :
Téléphone :
Salarié concerné par la déclaration
NOM : _ _______________________________ Prénom(s) : _____________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Adresse personnelle du salarié : _ _________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
N° de Sécurité sociale :
Date de naissance :
Date d’entrée dans l’entreprise (en tenant compte de l’annexe 7) :
OUI
NON
Le contrat de travail est-il rompu ?
Si OUI, à quelle date (joindre la photocopie du certificat de travail) :
Grille des salaires À remplir obligatoirement
Veuillez indiquer en 1re colonne, les salaires bruts soumis à cotisation prévoyance du salarié,
correspondant aux 12 mois précédant l’arrêt, du :
Si le salarié était en arrêt de travail au cours de l’un ou plusieurs des ces mois qui ont précédé
l’arrêt, reconstituez en 2e colonne : le salaire rétabli pour son montant cotisé qu’il aurait perçu
s’il avait normalement travaillé sur le ou les mois concernés.
OUI
NON
Les salaires bruts sont-ils abattus ?
Salaires bruts
soumis à cotisations
Salaires rétablis : salaires bruts cotisés
qu’auraient perçus le salarié s’il n’avait pas
été en arrêt sur la période de référence
Mois 1 (précédant l’arrêt)
€
€
Mois 2
€
€
Mois 3
€
€
Mois 4
€
€
Mois 5
€
€
Mois 6
€
€
Mois 7
€
€
Mois 8
€
€
Mois 9
€
€
Mois 10
€
€
Mois 11
€
€
Mois 12
€
€
Total
€
€
Mois
Je, soussigné, certifie que le bénéficiaire des prestations appartenait, à la date d’arrêt de travail,
au groupe assuré par le contrat cité en référence.
Fait à : _______________________________
Date :
Cachet et signature de l’employeur
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75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
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