Demande de prestations Arrêt de travail Convention collective

Demande de prestations
Arrêt de travail
Convention collective Personnel des cabinets médicaux
déclaration du cabinet médical à compléter dans tous les cas
Indiquez vos références
Nom et adresse du cabinet médical : _____________________________________________
___________________________________________________________________________
N° de contrat AG2R PRÉVOYANCE :
N° de catégorie au contrat à laquelle appartient l’assuré :
Retour du document :
Centre de gestion
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Salarié concerné par la déclaration
NOM : _ ______________________________________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Emploi : _____________________________________________________________________
Depuis le :
Date d’entrée dans le cabinet :
S’agit-il de personnel effectuant moins de 200 heures par trimestre ?
OUI
NON
Le salarié a-t-il plusieurs employeurs ?
OUI
NON
Renseignements concernant l’arrêt de travail
Date de l’arrêt de travail :
Date éventuelle de reprise :
Date éventuelle de rupture du contrat de travail :
La reprise a-t-elle été accompagnée d’un temps partiel thérapeutique ?
OUI
NON
Accident du travail
Maladie professionnelle
Accident du trajet
Origine de l’arrêt : Maladie ou accident de la vie privée
À remplir également
Cet arrêt est-il dû à un tiers responsable ?
OUI
NON
Si OUI, indiquez les nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurances (si connu) :
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La grille des salaires au
dos du présent document.
Cet arrêt est-il indemnisé par la Sécurité sociale ?
OUI
NON
Justificatifs à produire
Salarié indemnisé par la Sécurité sociale
•• Copie de l’ensemble des bordereaux d’indemnités journalières depuis le début de l’arrêt.
•• Copie de la notification de paiement de la rente invalidité par la Sécurité sociale, en cas d’invalidité.
Salarié non indemnisé par la Sécurité sociale
•• Certificats médicaux, double de l’arrêt de travail et notifications de refus d’indemnisation par
la Sécurité sociale.
•• Photocopie du dernier bulletin de salaire, quel que soit le nombre d’heures effectué.
AG2R PRÉVOYANCE, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune
75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(02/1155) GP / IT 28 / Juin.10 - R0901225 - PAO Pôle Contrat Chartres
Joindre à la présente déclaration :
Déclaration de salaires
Veuillez indiquer ci-dessous les salaires bruts fixes (hors primes et gratifications) versés au
salarié au cours des trois mois précédant l’arrêt. Si le salarié était en arrêt de travail au cours de
l’un ou plusieurs de ces trois mois, indiquez le salaire qu’il aurait perçu s’il avait normalement
travaillé.
Mois « n » (précédant l’arrêt) :
Mois « n – 1 » :
Mois « n – 2 » :
Sous total :
__________€
__________€
__________€
__________€
Primes ou gratifications variables perçues
au cours des 12 mois précédant l’arrêt :
Total :
x 4 = __________ €
+
__________ €
__________ €
Veuillez préciser les taux de charges salariales hors CSG-RDS
%
Sur tranche A :
%
Sur tranche B :
%
Sur salaire total :
Je soussigné, certifie que le bénéficiaire des prestations appartenait à la date d’arrêt de travail,
au groupe assuré par le contrat cité en référence.
Fait à : _____________________________
Date :
Cachet et signature de l’employeur
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R PRÉVOYANCE. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit
d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier
adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS CEDEX 08