Demande de prestations Mensualisation et plan - Cabinet

Demande de prestations
Mensualisation et plan de prévoyance
Convention collective des Cabinets dentaires
AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
12 rue Edmond Poillot
28931 CHARTRES CEDEX 9
Renseignements d’ordre général
Nom et adresse de l’employeur : _________________________________________________
___________________________________________________________________________
N° de contrat AG2R Prévoyance :
N° de catégorie au contrat à laquelle appartient l’assuré :
Salarié concerné par la déclaration
M.  Mme NOM d’usage : _______________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
NOM de naissance : ____________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Emploi : __________________________________________ Depuis le :
Date d’entrée dans le cabinet :
Date d’entrée dans la profession :
Partie concernant l’indemnisation consentie en cas d’arrêt de travail
Date de l’arrêt de travail :
Date éventuelle de reprise :
Date éventuelle de rupture du contrat de travail :
Origine de l’arrêt
Maladie
Accident du travail
Accident du trajet
S’agit-il du premier arrêt au cours des 12 derniers mois ?
OUI
NON
Si NON, périodes d’arrêt antérieures :
au
Du
Du
au
Du
au
Du
au
Salaire mensuel (1)
Salaire trimestriel (2)
€
€
€
€
Salaire brut
Gratifications
(3)
(1) Du mois précédant celui au cours duquel est survenu l’arrêt de travail.
(2) Du trimestre civil précédant l’arrêt de travail.
(3) Montant des primes ou gratifications de caractère annuel versées au cours des douze derniers mois.
Justificatifs à produire
•• Photocopie de l’ensemble des bordereaux d’indemnités journalières depuis le début de l’arrêt
de travail.
L’employeur soussigné, certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration.
Fait à : _______________________________
Date :
Cachet et signature obligatoires de l’employeur
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune
75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(02/1120) GP/IT 017 bis/Mars.13 - R1300027 - PAO Pôle Contrat Chartres
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INFORMATIONS
Pour chaque arrêt, compléter une « déclaration employeur » et joindre les photocopies des
décomptes Sécurité sociale.
Si le salarié effectue moins de 200 heures de travail dans le trimestre, joindre le refus d’indemnisation de la Sécurité sociale et la photocopie de l’avis d’arrêt de travail du médecin.
Nous signaler si le salarié a plusieurs employeurs. Si tel est le cas, joindre l’attestation de salaire
employeur qui a été adressée à la CPAM.
Le salaire brut mensuel à indiquer s’entend hors primes exceptionnelles.
Les prestations prévoyance sont obligatoirement versées à l’employeur (maintien de salaire
effectué ou non) et ce, tant que le salarié fait partie des effectifs du cabinet dentaire.
Les prestations sont calculées d’après les conditions prévues par la Convention collective des
cabinets dentaires.
Si votre contrat prévoit la garantie maintien de salaire
En cas d’arrêt de travail dûment justifié, le salaire sera maintenu à 100 % (y compris les indemnités journalières de la Sécurité sociale) à l’exclusion des 3 jours de franchise prévus par la Sécurité sociale en cas d’arrêt maladie.
La durée d’indemnisation est fonction de l’ancienneté du salarié :
Ancienneté
De
1 à 3 ans
À partir
de 3 ans
À partir
de 8 ans
À partir
de 13 ans
À partir
À partir
À partir
de 18 ans de 23 ans de 28 ans
Durée d’indemnisation
Jusqu’au
30e jour
Jusqu’au
40e jour
Jusqu’au
50e jour
Jusqu’au
60e jour
Jusqu’au
70e jour
Jusqu’au
80e jour
Jusqu’au
90e jour
Si plusieurs arrêts surviennent au cours d’une période de 12 mois consécutifs, la durée totale
d’indemnisation au cours de cette période ne pourra excéder la durée à laquelle donne droit
son ancienneté.
Charges sociales patronales
AG2R Prévoyance garantit le remboursement des charges sociales patronales évaluées forfaitairement à 55 %.
La garantie incapacité de travail
•• 30 % du salaire moyen du trimestre civil précédant l’arrêt de travail.
•• Taux de charges patronales : 42,23 %.
•• Au plus tôt au 31e jour de l’arrêt, jusqu’au 1095e jour.
•• Le risque maternité est exclu du contrat.
•• Les 3 jours de carence maladie ne sont pas pris en charge.
•• Les prestations doivent apparaître sur un bulletin de salaire et sont soumises à charges sociales selon la législation en vigueur.
•• Majoration de l’indemnité complémentaire au-delà du 2e enfant à charge : merci de nous
adresser le dernier avis d’imposition et les certificats de scolarité.
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.