Déclaration d`incapacité temporaire de travail Convention collective

PRÉVOYANCE
—
Arrêt de travail
DEMANDE DE PRESTATIONS
Mensualisation
CCN Charcuterie de détail (3133)
POUR TOUTE QUESTION
CONCERNANT LA
CONSTITUTION DE CE
DOSSIER, APPELEZ-NOUS AU :
0 972 672 222
(appel non surtaxé)
DOCUMENT À
RETOURNER :
AG2R LA MONDIALE
Centre de Gestion
collective
Service Prestations
Prévoyance
26 rue de Montholon
75305 Paris
CEDEX 09
B
oulangerie artisanale
(3117)
■
C
CN Charcuterie de
détail (3133)
C
ommerce de détail des
fruits et légumes (3244)
C
ommerce de gros
confiserie, chocolaterie,
biscuiterie (3045)
ENTREPRISE
Nom et adresse de l’employeur : _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
N° de SIRET :
P
N° de contrat prévoyance :
Personne à contacter : _______________________________ Téléphone :
E-mail :___________________________________________________________________________
Adresse de correspondance (si différente de l’adresse de l’employeur) : ______________________
_________________________________________________________________________________
Téléphone :
SALARIÉ CONCERNÉ PAR LA DÉCLARATION
NOM d’usage : ______________________________________________________________________
NOM de naissance : __________________________________________________________________
Prénom : ___________________________________________________________________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Adresse : ___________________________________________________________________________
Ville : _______________________________________________________
Code postal :
Catégorie d’emploi
Non Cadre*
Cadre*
*(Précisez la catégorie: Apprenti, Ouvrier, Employé, Agent de maîtrise non article 36, Agent de maîtrise
article 36, VRP, VRP Cotisant à l’IR-VRP) : �������������������������������������������������������
Date d’entrée dans l’entreprise :
Date d’entrée dans la profession :
En cas de rupture du contrat de travail : Date de sortie :
Industrie laitières (3124)
A
utre CCN
ARRÊT DE TRAVAIL
Date du 1er jour de l’arrêt de travail :
Type d’arrêt de travail :
Nouvel arrêt
Rechute
Motif de l’arrêt de travail
Accident de trajet
Maternité
Avec hospitalisation
Accident du travail
Maladie avec ticket modérateur
Maladie sans ticket modérateur
Accident vie privée inférieur à 45 jours Accident vie privée supérieur à 45 jours
Date éventuelle de reprise totale du travail :
Date éventuelle de reprise en mi-temps thérapeutique :
S’agit-il du 1er arrêt au cours de l’année en cours ?
Oui
Non
Oui
S’agit-il du 1er arrêt indemnisé au cours des 12 derniers mois ?
au
Si non, périodes d’arrêt antérieures : Du
Du
au
Du
au
Cet arrêt de travail a-t-il fait l’objet d’un maintien de salaire ?
Si oui, date fin de maintien de salaire :
Oui
Non
Non
Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident : a-t-il été causé par un tiers ?
Oui
Non
Si oui, indiquez le nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurance et le numéro de dossier
auprès de celle-ci (si connu) : _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
AG2R RÉUNICA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, membre d’AG2R LA MONDIALE - 104-110, boulevard
Haussmann 75008 Paris - Membre du GIE AG2R RÉUNICA
ÉLÉMENTS DE CALCUL
Salaire brut
Salaire net
Salaire brut reconstitué
Salaire net reconstitué
Salaire du mois N – 1 (mois précédant l’arrêt)
€
€
€
€
Salaire du mois N – 2
€
€
€
€
Mois / Année
Salaire du mois N – 3
€
€
€
€
Primes (le cas échéant)
€
€
€
€
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
Total
Salaire moyen = Total ÷ 3
SALAIRE DE RÉFÉRENCE - Salaire mensuel moyen brut, plafonné à la tranche B, perçu au cours des trois mois précédant
l’arrêt de travail initial, avec prise en compte de 3/12e des primes exceptionnelles et gratifications. Si le salarié si le salarié
était en arrêt de travail au cours de toute ou partie de la période de référence, indiquez le salaire qu’il aurait perçu s’il avait
normalement travaillé.
IMPORTANT - Tout dossier incomplet sera retourné pour complément de pièces ou de renseignements.
JUSTIFICATIFS À PRODUIRE
Dans tous les cas
•• Relevé d’identité bancaire (RIB) de l’entreprise lors de la première demande ou en cas de modifications de données bancaires.
•• Copie du bulletin de salaire des 3 mois précédant l’arrêt.
•• Copies des décomptes des indemnités journalières versées par le régime de base : pour l’arrêt en cours depuis le début de celui-ci.
•• Copies des bulletins de salaire pour la période déclarée si la rémunération mensuelle est supérieure à 3 500 €
•• En cas de rechute, le certificat médical précisant la date d’arrêt de travail initial dont dépend la rechute.
•• Attestation de salaire de la Sécurité Sociale en cas de reprise à mi-temps thérapeutique et les décomptes
correspondant à la période du mi-temps.
Suivant les termes du contrat
•• En cas d’hospitalisation, le bulletin d’hospitalisation ou de situation indiquant les dates d’entrée et de sortie.
En cas de rupture du contrat de travail
•• Copie de la pièce d’identité du salarié.
•• Copie du certificat de travail et relevé d’identité bancaire du salarié.
Suite à l’examen du dossier, des pièces complémentaires pourront vous être demandées.
L’employeur soussigné, certifie l’exactitude des renseignements portés sur cette déclaration.
Fait à : _______________________________
Date :
Cachet et signature obligatoires de l’employeur
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R RÉUNICA Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier
1978 modifiée, ces informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du Groupe AG2R LA MONDIALE et à leurs
partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et
d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd
Haussmann, 75379 PARIS CEDEX 08.
062016-52310
Les données personnelles collectées au titre de la gestion de votre contrat peuvent être utilisées pour des traitements de lutte contre la fraude afin de
prévenir, de détecter ou de gérer les opérations, actes, ou omissions à risque, et pouvant conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un
risque de fraude.