Demande de prestations Convention collective nationale de Négoce

Demande de prestations
Convention collective nationale de Négoce de l’ameublement
Renseignements d’ordre général
Pour toute question
concernant la constitution de ce dossier, appelez‑nous au :
0 972 67 22 22
(appel non surtaxé)
Nom et adresse de l’employeur : _________________________________________________
___________________________________________________________________________
E-mail : _____________________________________________________________________
Téléphone (facultatif) :
N° de contrat AG2R Prévoyance :
Catégorie de personnel :
Non cadre
Cadre
À remplir
Salarié concerné par la déclaration
M.
Mme NOM d’usage : ____________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
NOM de naissance : ____________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Date d’entrée dans l’entreprise :
Date de sortie du registre du personnel :
Renseignements concernant l’arrêt de travail
Date de l’arrêt de travail :
Date éventuelle de reprise :
Origine de l’arrêt
Maladie de la vie privé
Maladie professionnelle
Accident du travail
Accident de la vie privée
OUI
NON
Si OUI, indiquez les nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurances et le numéro de
dossier auprès de celle-ci (si connus) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Le salarié a-t-il bénéficié du maintien de salaire ?
OUI
NON
Si OUI, dernier jour indemnisé au titre de la garantie maintien de salaire :
Cet arrêt est-il dû à un tiers responsable ?
Justificatifs à produire
•• Ensemble des bordereaux d’indemnités journalières depuis le début de l’arrêt.
•• En cas d’invalidité, la notification de paiement de la rente invalidité par la Sécurité sociale
•• Copie des trois derniers bulletins de salaire.
Capital décès
Il vous sera fourni, sur votre demande, les imprimés nécessaires.
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune
75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(02/0024) GP / IT 067 / Nov.12 - R1200834 - PAO Pôle Contrat Chartres
La grille des salaires au
dos du présent document.
Grille des salaires
Indiquez ci-contre les salaires bruts versés au salarié, hors commissions et déduction faite de
toute prime et gratification (si le salarié était en arrêt de travail au cours de l’un ou plusieurs des
6 mois précédant l’arrêt, indiquez le salaire qu’il aurait perçu s’il avait normalement travaillé).
Mois
Salaire total
Salaire du mois de l’arrêt qu’aurait perçu le salarié s’il avait travaillé
normalement
€
Mois N – 1
€
Mois N – 2
€
Mois N – 3
€
Mois N – 4
€
Mois N – 5
€
Mois N – 6
€
Montant total des commissions, primes et gratifications perçus au
cours des 12 mois précédant l’arrêt
€
total
€
Veuillez préciser les taux de charges salariales hors CSG-RDS
Sur tranche A :
,
%
,
%
Sur tranche B :
,
%
Sur salaire total :
Fait à : _______________________________
Date :
Cachet et signature (obligatoires) de l’employeur
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.