Bulletin d`affiliation santé Convention collective nationale des

Bulletin d’affiliation santé
Convention collective nationale des Entreprises de commission, de
courtage, de commerce intra-communautaire et d’importation-exportation de France métropolitaine
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TSA 74421
35744 PACE CEDEX
Pour toute question
concernant la constitution de ce dossier, appelez‑nous au :
0 970 80 9700
code 25
(appel non surtaxé)
NOTA
L’affiliation des ayants
droit prend effet à la
même date que le salarié.
Partie À compléter par l’entreprise
Nom de l’entreprise : ____________________
_____________________________________
Date d’effet de l’adhésion :
N° de SIREN :
NIC :
N° de contrat AG2R Prévoyance :
L’entreprise ou le responsable signataire du
contrat s’engage à demander la restitution
de la carte Terciane en cours de validité,
remise à l’assuré dans le cadre du contrat avec
AG2R Prévoyance, dans un délai de 15 jours
suivant son départ de l’entreprise (radiation
des effectifs) ou départ du groupe assurable.
En cas de non restitution, et afin de dégager
sa responsabilité, l’entreprise sera tenue d’en
informer AG2R Prévoyance dans un délai de
15 jours suivant le départ de l’assuré.
Choix du régime
Essentiel (1)
Confort (2)
Summum (3)
Catégorie à laquelle appartient l’assuré
30 - Cotisation FAMILLE - Régime général
31 - Cotisation ISOLÉ - Régime général
37 - Cotisation FAMILLE - Alsace-Moselle
38 - Cotisation ISOLÉ - Alsace-Moselle
Fait à : ______________________________
Date :
Signature et cachet (obligatoires) de l’entreprise
Partie à compléter par l’assuré
Identification de l’assuré à affilier
Joindre une copie de votre attestation papier de carte Vitale (voir explications au dos du présent document).
NOM d’usage : ________________________________________________________________
Prénom(s) :___________________________________________________________________
NOM de naissance : ____________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Téléphone (facultatif) :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
E-mail : __________________________________________________ @ __________________
Pour vos remboursements, afin de vous éviter de nous envoyer les décomptes de la Sécurité sociale, nous les traiterons par télétransmission.
Cochez cette case, si vous souhaitez vous y opposer. vous devrez alors nous envoyer les décomptes originaux de votre régime de base de la
Sécurité sociale pour obtenir vos remboursements.
Nom - Prénom(s)
Date de naissance
Mon conjoint ou
concubin (lié ou non
par un PACS)
Mes enfants (jusqu’à
l’âge de 25 ans
inclus)
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la
Sécurité sociale - 35 boulevard Brune 75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
Union d’Institutions de Prévoyance agréée par le Ministère des affaires sociales sous le n°967, régie par
les dispositions du Code de la Sécurité Sociale - Siège social : 29, boulevard Edgar Quinet – 75014 Paris
N° de Sécurité sociale
(PDF) GP / A 838 AG2R / Juin.12 - PAO Pôle Contrat Chartres
Personnes pour lesquelles je désire également adhérer (uniquement pour les catégories 30
et 37)
Joindre une copie de l’attestation de la carte Vitale pour chaque bénéficiaire immatriculé
auprès d’un régime de Sécurité sociale.
ATTENTION
Recommandations importantes
Pour avoir la garantie d’un
remboursement rapide,
n’oubliez pas toutes les
pièces à joindre :
•• une photocopie de
l’attestation accompagnant votre carte Vitale
ainsi que celle de chaque
bénéficiaire (conjoint(e),
concubin(e), enfants et /
ou personnes à charge)
assuré social à titre
personnel,
•u
n relevé d’identité bancaire pour le versement
de vos prestations.
Votre adhésion à la complémentaire santé n’est
possible que si le dossier
est précisément complété
et accompagné de toutes
les pièces demandées.
S’il est incomplet votre
dossier sera retourné à
votre employeur qui vous
contactera pour vous
demander les renseignements complémentaires.
Nous ne pourrons pas
vous remettre la carte
Terciane, ni effectuer des
versements de prestations.
Précision importante
Indiquez ci-après les nom et prénom des personnes citées ci-avant qui bénéficient éventuellement d’une complémentaire santé à titre personnel (AG2R Prévoyance interviendra alors en
2e rang après intervention de leur première complémentaire santé sous réserve de nous adresser les décomptes de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé) :
• _____________________________________ • ____________________________________
• _____________________________________ • ____________________________________
• _____________________________________ • ____________________________________
Compte bancaire sur lequel je souhaite que mes prestations soient versées :
Je joins un relevé d’identité bancaire (RIB).
Si les prestations du(des) bénéficiaire(s) doivent être versées sur un compte différent, joindre
le(les) relevé(s) d’identité bancaire correspondant(s).
Je déclare sur l’honneur que la personne citée en cas de concubinage, a bien la qualité de
concubin et que celles citées dans le tableau sont bien à ma charge, c’est-à-dire sont inscrites
sur mon attestation de carte Vitale ou me sont rattachées fiscalement.
Je reconnais avoir été informé(e) qu’un contrôle a posteriori de ces informations sera effectué
par les services de gestion du groupe AG2R LA MONDIALE (copie de l’avis d’imposition …).
Cette déclaration est soumise à l’article L. 932-7 du Code de la Sécurité sociale relatif à la réticence intentionnelle ou la fausse déclaration du participant.
Je m’engage par ailleurs à utiliser la carte Terciane dans les conditions définies au contrat, à
la restituer sans délai si je venais à quitter l’entreprise ou le groupe assurable et à rembourser
AG2R Prévoyance de toute somme indûment avancée pour mon compte.
En même temps que sa carte Vitale plastifiée, l’assuré reçoit une copie sur papier de son contenu, valant attestation.
En cas de :
•• perte de cette attestation, votre organisme de Sécurité sociale vous la délivrera sur simple
demande,
•• changement de situation de famille, pour maintenir la télétransmission entre la Sécurité sociale et AG2R Prévoyance, adressez-nous la copie de votre nouvelle attestation de droits.
Fait à : ______________________________
Date :
Signature obligatoire de l’assuré
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ces informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du Groupe AG2R LA MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs
offres de produits ou de services. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des
Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.