Demande de prestations Convention collective nationale des

Demande de prestations
Convention collective nationale des Entreprises de commerce, de location et de réparation de tracteurs, machines et matériels agricoles, de
matériels de travaux publics, de bâtiment et de manutention, de matériels de motoculture de plaisance, de jardin et d’espaces verts
Document à retourner à :
AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
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Renseignements d’ordre général
Nom et adresse de l’employeur : _ _______________________________________________
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N° de contrat AG2R PRÉVOYANCE :
Salarié concerné par la déclaration
NOM : _ ______________________________________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Adresse personnelle du salarié : _ _________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Catégorie de personnel : Non cadre
Cadre
VRP
Mandataires sociaux
Plus de 200 heures Moins de 200 heures
Votre salarié est-il un apprenti ?
OUI
NON
Date d’entrée dans l’entreprise
Date de sortie de l’entreprise
La grille des salaires au
dos du présent document.
partie à remplir en cas d’arrêt de travail
Date de l’arrêt de travail :
Date éventuelle de reprise :
La reprise a-t-elle été accompagnée d’un temps partiel thérapeutique ?
Origine de l’arrêt : Accident du travail
OUI
NON
Accident du trajet
Maladie professionnelle
Maladie de la vie privée Cet arrêt est-il dû à un tiers responsable ?
OUI
NON
Si OUI, indiquez les nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurances (si connue) :
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Justificatifs à produire
•• L’ensemble des bordereaux d’indemnités journalières depuis le début de l’arrêt, et le arrêts de
travail pour les périodes non indemnisées par le régime de base,
•• en cas d’invalidité, la notification de paiement de la rente invalidité par la Sécurité sociale,
•• la fiche de paie du mois précédant l’arrêt de travail,
•• les fiches de paie des 12 mois précédant l’arrêt de travail, si le salarié est apprenti,
•• pour les salariés n’effectuant pas le nombre d’heures nécessaires pour bénéficier des indemnités journalières des assurances sociales, le courrier de refus de prestation de la Sécurité
sociales et les copies des avis d’arrêt de travail,
•• en cas de rupture du contrat de travail, la copie ducertificat de travail attestatnt de la date de
sortie du registre du personnel de l’assuré, et un RIB au nom du salarié.
AG2R PRÉVOYANCE, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune
75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(02/0022) GP / IT 060 / Juil.10 - R1000721 - PAO Pôle Contrat Chartres
À remplir également
Capital décès
Il vous sera fourni, sur votre demande, les imprimés nécessaires.
Grille des salaires
Veuillez indiquer ci-dessous les salaires bruts et soumis à cotisation versés au salarié au cours
des 12 mois précédant l’arrêt (si le salarié était en arrêt de travail au cours de l’un ou plusieurs
de ces 12 mois, indiquez le salaire qu’il aurait perçu s’il avait normalement travaillé).
Mois
Montant
Mois N (précédant l’arrêt)
€
Mois N – 1
€
Mois N – 2
€
Mois N – 3
€
Mois N – 4
€
Mois N – 5
€
Mois N – 6
€
Mois N – 7
€
Mois N – 8
€
Mois N – 9
€
Mois N – 10
€
Mois N – 11
€
Total
€
Veuillez préciser les taux de charges salariales hors CSG-RDS
Sur tranche A :
,
%
,
%
Sur tranche B :
,
%
Sur salaire total :
L’employeur soussigné, certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration.
Fait à : _____________________________
Date :
Cachet et signature de l’employeur
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.