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PTIQUE Convention Collective Nationale de l’Optique – Lunetterie de Détail PRÉVOYANCE Demande d’adhésion OFFRES SURCOMPLÉMENTAIRES PRÉVOYANCE POUR LE PERSONNEL NON CADRE À retourner par e-mail à : [email protected] Par fax au : Ou par courrier à : Entreprise : Raison sociale :.................................................................................................................................................................... Adresse :............................................................................................................................................................................... CP : l__l__l__l__l__l Ville :................................................................................................................................................. Votre code APE : l__l__l__l__l__l Votre SIRET : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l Numéro de contrat Prévoyance : l__l__l__l__l__l__l__l__l Représentée par : Nom :............................................................. Fonction :........................................................................ Tél : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l Email :....................................................................................................................... Vos attentes : ❑ Je souhaite souscrire aux garanties surcomplémentaires dédiées aux entreprises de la Convention Collective Nationale de l’Optique - Lunetterie de Détail pour les salariés non cadres de mon établissement, auprès d’AG2R RÉUNICA Prévoyance, membre d’AG2R LA MONDIALE : Une offre maintien de salaire : ❑ Ouvriers/employés ❑ Agents de maîtrise Effectif :.................... Effectif :.................... Effectif :.................... Effectif :.................... Effectif :.................... Mon adhésion prendra effet le........... /.......... /...............* * Votre demande d’adhésion devra impérativement nous être parvenue avant cette date (cachet de la poste faisant foi) La demande d’adhésion n’a pas valeur contractuelle. Le contrat d’adhésion vous sera adressé dès réception de cette demande dûment remplie. Seul le contrat engagera AG2R RÉUNICA Prévoyance. Je soussigné(e),................................................................................................., certifie exactes les informations portées ci-dessus. Réservé à l’entreprise Signature du Responsable (cachet de l’Entreprise) Fait à :..................................... le :...................... AG2R RÉUNICA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, membre d’AG2R LA MONDIALE - 104-110 boulevard Haussmann 75008 Paris - Membre du GIE AG2R RÉUNICA. (10/1241 ) 1042016-50592 - STUDIO ALM - Conception : www.letb-synergie.com - Crédits photos : Fotolia © - IstockPhoto © Des offres couverture décès et arrêt de travail : ❑ Offre globale couverture décès et arrêt de travail : ❑ Option 1 ❑ Option 2 ❑ Option 3 OU ❑ Offre couverture décès OU ❑ Offre couverture arrêt de travail : ❑ Option 1 ❑ Option 2 ❑ Option 3
