déclarations d`incapacité temporaire de travail

PRÉVOYANCE
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DÉCLARATIONS D’INCAPACITÉ
TEMPORAIRE DE TRAVAIL
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AG2R LA MONDIALE - Pôle Coiffure - C.G. 170 bd de la Villette TSA 41909 - 75918 PARIS CEDEX 19
RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL
Nom et adresse de l’employeur : ________________________________________________
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P
N° de contrat Prévoyance :
N° de catégorie au contrat à laquelle appartient l’assuré :
NOTA
Toutes précisions que
l’employeur souhaite
fournir à AG2R RÉUNICA
Prévoyance peuvent être
mentionnées au verso du
présent document.
SALARIÉ CONCERNÉ PAR LA DÉCLARATION
M. Mme NOM : _____________________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
NOM de naissance : ____________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Date d’entrée dans l’entreprise :
Date d’entrée dans la profession :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ARRÊT DE TRAVAIL
Date de l’arrêt de travail :
Date éventuelle de reprise totale du travail :
Accident du travail
Maladie professionnelle
Origine de l’arrêt
Accident du trajet
Maternité
Maladie ou accident de la vie courante
Maladie avec hospitalisation
S’agit-il du premier arrêt au cours de l’année en cours ouvrant droit à l’indemnisation ?
OUI
NON
Si OUI, dernier jour indemnisé au titre de la garantie maintien de salaire :
Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident : a-t-il été causé par un tiers ? Oui Non
Si oui, indiquez le nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurance et le numéro de dossier
auprès de celle-ci (si connu) : __________________________________________________________
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DÉCLARATION DE SALAIRES
Salaire brut du mois précédant celui au cours duquel est survenu l’arrêt de
travail
_______________ €
Salaire brut mensuel qui aurait été perçu au cours du mois durant lequel est
survenu l’arrêt de travail
_______________ €
Salaire horaire
_______________ €
Salaire journalier
_______________ €
AG2R RÉUNICA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, membre d’AG2R LA MONDIALE - 104-110, boulevard
Haussmann 75008 Paris - Membre du GIE AG2R RÉUNICA
JUSTIFICATIFS À PRODUIRE
•• Ensemble des bordereaux d’indemnités journalières depuis le début de l’arrêt de travail.
•• Dernière fiche de paie de votre salarié.
•• Relevé d’identité bancaire de l’entreprise.
Le cas échéant
•• Relevé d’identité bancaire de votre établissement, pour un premier enregistrement ou en cas
de modification des données bancaires.
Suite à l’examen du dossier, des pièces complémentaires pourront vous être demandées.
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES FOURNIS PAR L’EMPLOYEUR À AG2R RÉUNICA
PRÉVOYANCE
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L’employeur soussigné, certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration.
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R RÉUNICA Prévoyance.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un
droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier
adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.
092015-43401
Fait à : ______________________________
Date :
Signature et cachet obligatoires de l’entreprise