Demande d`indemnités journalières
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Demande d`indemnités journalières
Demande d’indemnités journalières : ensemble du personnel Maintien de salaire (mensualisation) Incapacité de travail (longue maladie) Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers [n° 3244] AG2R LA MONDIALE Centre de gestion 26 rue de Montholon 75305 PARIS CEDEX 09 Pour toute question concernant la constitution de ce dossier, appelez‑nous au : 0 972 672 222 (appel non surtaxé) ENTREPRISE Nom et adresse de l’employeur : _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ P N° d’adhésion Isica Prévoyance : N° de SIRET : Adresse de correspondance: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ E-mail : _____________________________________________________________________ Salarié concerné par la déclaration NOM d’usage : ________________________________________________________________ NOM de naissance : ____________________________________________________________ Prénom(s) : ___________________________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________ Ville : _________________________________________________ Code postal : N° de Sécurité sociale : Nombre d’enfants à charge : Catégorie d’emploi Cadre Non cadre Apprentis Agent de maîtrise article 36 Personnel de vente Ancienneté dans l’entreprise : an(s) mois Date d’embauche : En cas de rupture du contrat de travail : Date de sortie : Motif : ______________________________________ arrêt de travail Indemnisation au titre de la mensualisation Date du 1er jour de l’arrêt de travail : Type d’arrêt de travail Nouvel arrêt Prolongation d’un arrêt Rechute Motif de l’arrêt de travail Maladie Accident de la vie privée Accident du travail - Maladie professionnelle - Accident de trajet Maternité AVEC hospitalisation SANS hospitalisation Période d’arrêt de travail : du au Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident : a-t-il été causé par un tiers ? OUI NON Si OUI, indiquez les nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurances et le numéro de dossier auprès de celle-ci (si connus) : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Après période de mensualisation Longue maladie Isica Prévoyance, pôle alimentaire du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 26 rue de montholon 75009 Paris - Membre du GIE AG2R. (PDF) GP / IJ 005 / Avril.13 - PAO Pôle Contrat Chartres Retour du document Salaire de référence Éléments de calcul Mois / Année Salaire brut Salaire net Salaire brut reconstitué Salaire net reconstitué Salaires bruts des 3 mois précédant l’arrêt de travail, avec prise en compte de 3/12e des primes exceptionnelles et gratifications. Salaire du mois N – 1 (mois précédant l’arrêt) € € € € Salaire du mois N – 2 € € € € Salaire du mois N – 3 € € € € Important Primes (le cas échéant) € € € € Total 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Salaire moyen = Total ÷ 3 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Tout dossier incomplet sera retourné pour complément de pièces ou de renseignements. Exemple : pour un arrêt survenu en juin 2012 : indiquer sur la ligne « mois N – 1 » le salaire de mai 2012, sur la ligne suivante « mois N – 2 » le salaire d’avril 2012, etc… Joindre obligatoirement la photocopie des 3 derniers bulletins de salaire. Taux de charges sociales salariales (CSG et CRDS inclus) : , % En cas de reprise de travail à mi-temps autorisée par la Sécurité sociale, indiquer le salaire mensuel perçu à ce titre (mois par mois) : Salaire brut Salaire net Salaire brut reconstitué Salaire net reconstitué Salaire du mois N – 1 (mois précédant l’arrêt) € € € € Salaire du mois N – 2 € € € € Salaire du mois N – 3 € € € € Primes (le cas échéant) € € € € Total 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Salaire moyen = Total ÷ 3 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € Mois / Année Exemple : pour un arrêt survenu en juin 2012 : indiquer sur la ligne « mois N – 1 » le salaire de mai 2012, sur la ligne suivante « mois N – 2 » le salaire d’avril 2012, etc… Montant des indemnités perçues au titre de tout autre régime de prévoyance (pour la seule quotité correspondant à la participation de l’employeur) : Montant : _____________, ___ € Justificatifs à produire •• Relevé d’identité bancaire (RIB) du fonds de commerce lors de la première demande ou en cas de modification des coordonnées bancaires. •• Décomptes de paiement des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale, depuis le début de l’arrêt (si c’est une première demande). •• En cas d’hospitalisation, bulletin d’hospitalisation avec les dates d’entrée et de sortie, ou à défaut certificat de situation délivré par l’établissement hospitalier. •• Si le salarié réside dans les départements 57, 67 et 68 (Régime Alsace-Moselle), feuille d’arrêt de travail délivrée par le médecin, pour les arrêts de moins de 3 jours. Fait à : _______________________________ Date : Cachet et signature obligatoires de l’employeur Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par Isica Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.