Demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale

Demande de prestations
Décès, rente, invalidité permanente totale
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AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
26 rue de Montholon
75305 PARIS CEDEX 09
S’agit-il d’une demande de :
capital consécutive au décès du participant ?
capital consécutive au décès du conjoint survenant après celui du participant (garantie
double effet) ?
capital consécutive à la survenance d’un état d’invalidité permanente totale du participant ?
capital consécutive à un même événement ayant entraîné une pluralité de sinistres (décès ou
invalidité permanente totale) ?
frais d’obsèques ?
rente d’éducation ?
rente de conjoint ?
Situation de salarié
Le salarié concerné par cette demande avait-il plusieurs employeurs ?
OUI
NON
Salarié concerné par la déclaration
NOM de la personne décédée (si différent) : _________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Date de naissance :
Lien de parenté : _______________________________________________________________
Date du décès :
Le décès a-t-il été précédé d’une période d’arrêt de travail indemnisée par ISICA PRÉOUI
NON (voir liste des pièces à fournir)
VOYANCE ?
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par ISICA PRÉVOYANCE. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit
d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier
adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.
ISICA PRÉVOYANCE, pôle alimentaire du groupe AG2R LA MONDIALE, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale - Membre du
GIE AG2R - 26, rue de Montholon 75009 Paris
GP / D 001-3 / Janv.11 - PAO Pôle Contrat Chartres
P
N° de contrat ISICA PRÉVOYANCE :
N° de SIRET :
NOM : _ ______________________________________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Date d’entrée dans l’entreprise :
Catégorie professionnelle : ______________________________________________________
Date d’affiliation au régime décès :
Date d’arrêt de travail :
Date éventuelle de rupture du contrat de travail :
Date du décès :
Informations concernant les enfants du participant
NOM / Prénom(s)
Date de naissance
Le cas échéant préciser s’il s’agit d’un
enfant d’un autre mariage, sous tutelle, ou
enfant du conjoint
Indiquer s’il est
étudiant, apprenti,
sans emploi (Pôle
Emploi) et non
indemnisé, invalide,
au service national
Déclaration de salaires
La case cochée ci-après correspond au salaire de référence défini par votre contrat.
Les rémunérations brutes ayant donné lieu à cotisations au titre des 12 mois civils précédant immédiatement le décès ou l’invalidité permanente et totale ou l’arrêt de travail ou à défaut, les rémunérations reconstituées*.
Les rémunérations brutes ayant donné lieu à cotisations au titre des 4 trimestres civils précédant
immédiatement le décès ou l’invalidité permanente et totale ou l’arrêt de travail ou à défaut, les
rémunérations reconstituées*.
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_______________________________________________________________________________
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Périodes correspondantes aux rémunérations
Mois
Total
Fait à : Date :
Rémunérations
brutes
Rémunérations
reconstituées
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Année
Cachet et signature de l’entreprise
* Si l’intéressé n’a pas reçu de rémunération ayant donné lieu à cotisation pendant tout ou partie de la période de référence, indiquer les rémunérations qui auraient dû être soumises à cotisation, telles qu’indiquées par vos livres comptables, ou à défaut par référence au salaire et
accessoires du salaire de la catégorie professionnelle à laquelle appartenait le participant. il en est de même si l’intéressé est autorisé par
la Sécurité sociale à reprendre une activité à temps partiel.
Personne demandant à bénéficier du capital (à compléter obligatoirement)
Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________
demeurant (adresse) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
demande par la présente à ISICA PRÉVOYANCE le versement des prestations dues à la suite :
du décès de _____________________________________________________________________
d’une invalidité permanente totale me concernant.
Fait à : Date :
Signature
Pièces à fournir
Dans tous les cas
Un acte de décès.
Un certificat médical établi par le médecin qui a constaté le décès, mentionnant s’il s’agit
d’une mort naturelle, d’un accident ou d’un suicide,
––s’il s’agit d’un décès par accident, fournir, soit une coupure du journal local relatant l’accident,
soit une attestation du commissariat de police ou de la gendarmerie, spécifiant qu’un constat
a été fait,
––s’il s’agit d’un décès par accident du travail, fournir l’attestation de la Sécurité sociale,
––s’il s’agit d’un suicide, fournir le procès-verbal de gendarmerie.
Une photocopie du livret de famille.
L’attestation de paiement d’indemnités journalières de la Sécurité sociale pour la prise en
charge au titre de la maladie, de la date d’arrêt définitif du travail à celle du décès.
Une photocopie du contrat d’apprentissage.
Les bulletins de salaire concernant la période déclarée.
Pour le bénéficiaire désigné
Une photocopie de la carte nationale d’identité recto verso ou du passeport de chaque bénéficiaire (Toutefois, pour le conjoint et les enfants dont le nom est déjà porté sur le livret de
famille, cette pièce n’est pas nécessaire).
Un relevé d’identité bancaire au nom de chaque bénéficiaire.
Pour le conjoint
Un certificat de non séparation de corps et de non divorce (imprimé joint), ou
un certificat de concubinage notoire établi par la mairie (si le contrat de prévoyance assimile
le concubin notoire au conjoint) ainsi qu’une photocopie de la carte nationale d’identité recto
verso du passeport), ou
une photocopie de l’attestation établissant que vous êtes liés par un PACS (si le contrat de
prévoyance assimile le partenaire de PACS au conjoint).
Le contrat de prévoyance prévoit un choix d’option : compléter l’imprimé joint.
Un relevé d’identité bancaire au nom du conjoint ou concubin ou partenaire de PACS.
Pour les enfants à charge au sens fiscal
Une attestation du percepteur, précisant que le jeune ménage était rattaché au foyer fiscal de
l’assuré pour les enfants qui sont mariés.
Une attestation d’inscription à un établissement d’enseignement (à la date du décès) pour les
enfants qui poursuivent leurs études (préciser la nature des études).
Une photocopie de la carte d’invalidité pour les enfants infirmes.
Un justificatif prouvant que les enfants du conjoint, du partenaire de PACS ou du concubin
vivaient au foyer du participant.
Un certificat d’inscription au Pôle Emploi et un relevé du Pôle Emploi indiquant l’absence
d’indemnisation pour les enfants demandeurs d’emploi.
Un certificat du juge des tutelles, pour les enfants mineurs, précisant le nom de l’administrateur légal de leurs biens.
Une photocopie du jugement de divorce.
Un relevé d’identité bancaire (avec la mention « Bloqué jusqu’à la majorité et rémunérateur
d’intérêts » pour les enfants mineurs – uniquement dans le cadre du régime décès).
L’avis d’imposition sur les revenus.
Pour les ascendants à charge
U
n certificat de résidence ou de domicile de l’ascendant.
U
ne copie du livret de famille de l’ascendant.
U
ne attestation du percepteur, précisant que l’ascendant ne faisait pas l’objet d’une imposition sur le revenu des personnes physiques.
U
n relevé d’identité bancaire au nom de chaque ascendant.
Pour les autres personnes à charge au sens fiscal (ascendants, frères ou sœurs gravement
invalides ayant un revenu inférieur à un certain montant), les justificatifs seront demandés
selon le cas
U
n relevé d’identité bancaire au nom de chaque personne à charge au sens fiscal.
Pour les héritiers
U
n acte authentique de notoriété établi par le notaire (la délivrance de ce document est assujettie à paiement de timbres fiscaux et honoraires du notaire).
U
n relevé d’identité bancaire au nom de chaque héritier.
Pièces à fournir concernant l’allocation obsèques
L
a facture acquittée des frais d’obsèques mentionnant le nom de la personne les ayant acquittés.
U
n relevé d’identité bancaire au nom de la personne ayant réglée les frais d’obsèques.