Demande de prestations Maintien de salaire, incapacité de travail

Demande de prestations
Maintien de salaire, incapacité de travail, indemnité de départ en retraite
Convention collective nationale de la Pâtisserie
Personnel non cadre et cadre
Renseignements d’ordre général
Nom et adresse de l’employeur : _________________________________________________
___________________________________________________________________________
N° de contrat AG2R Prévoyance :
N° de catégorie au contrat à laquelle appartient l’assuré :
Salarié concerné par la déclaration
NOM d’usage : ________________________________________________________________
NOM de naissance : ____________________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Emploi : ________________________________ Depuis le :
Date d’entrée dans l’entreprise :
Date d’entrée dans la profession :
Partie concernant l’indemnisation consentie en cas d’arrêt de travail
Renseignements concernant l’arrêt de travail
Date de l’arrêt de travail :
Date éventuelle de reprise :
Date éventuelle de rupture du contrat de travail :
Origine de l’arrêt
Maladie de la vie privée
Maladie professionnelle
Accident du travail
Accident de la vie privée
Accident du trajet
OUI
NON
Cet arrêt est-il dû à un tiers responsable ?
Si OUI, indiquez les nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurances (si connu) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
OUI
NON
Justificatifs à produire
•• Copie de l’ensemble des bordereaux d’indemnités journalières depuis le début de l’arrêt.
•• Bulletin de salaire du mois qui précède l’arrêt.
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune
75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(02/0010) GP / IT 029 / Oct.12 - R1200901 - PAO Pôle Contrat Chartres
S’agit-il du 1er arrêt depuis les 12 derniers mois ?
Si NON, périodes d’arrêts antérieures :
au :
Du :
Du :
au :
Du :
au :
Du :
au :
Important
Ne renseigner que les
éléments de salaire définis
dans la période de référence de votre contrat.
Déclaration des salaires concernant l’arrêt de travail
Salaire brut
Salaire brut mensuel qui aurait été perçu au cours du mois durant lequel est
survenu l’arrêt : mois N = mois d’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 1 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 2 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 3 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 4 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 5 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 6 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 7 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 8 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 9 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 10 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 11 = mois précédant l’arrêt
€
Salaire brut du mois N – 12 = mois précédant l’arrêt
€
Total des mois « N – 1 » à « N – 12 »
€
Veuillez préciser les taux de charges salariales hors CSG-CRDS
Sur tranche A :
,
%
,
%
Sur tranche B :
,
%
Sur salaire total :
Déclaration des salaires concernant l’indemnité de départ en retraite
Date de départ en retraite :
Salaire brut des douze derniers mois précédant le départ en retraite
Mois n° 1
€
Mois n° 2
€
Mois n° 3
€
Mois n° 4
€
Mois n° 5
€
Mois n° 6
€
Mois n° 7
€
Mois n° 8
€
Mois n° 9
€
Mois n° 10
€
Mois n° 11
€
Dernier mois
€
Justificatifs à produire
•• Lettre de démission de l’intéressé aux termes de laquelle cette personne motive son départ à
la retraite.
•• Photocopie du récépissé de sa demande de liquidation retraite.
•• Photocopie du bulletin de salaire sur lequel figure le montant de l’indemnité servie par vos
soins.
•• Certificat d’emploi couvrant toute la période d’activité.
•• Photocopie des bulletins de salaire des 12 derniers mois précédant le départ en retraite.
•• Photocopie du solde de tout compte remis
au salarié, signé des deux parties, avec la
Fait à : _______________________________
mention manuscrite « bon pour solde de tout Date :
compte ».
Cachet et signature (obligatoires) de l’employeur
L’employeur soussigné, certifie l’exactitude
des renseignements portés sur la présente
déclaration.