demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale

Demande de prestations
Décès, rente, invalidité permanente totale
S’agit-il d’une demande de :
capital consécutive au décès du participant ?
capital consécutive au décès du conjoint survenant après celui du participant (garantie
double effet) ?
capital consécutive à la survenance d’un état d’invalidité permanente totale du participant ?
capital consécutive à un même événement ayant entraîné une pluralité de sinistres (décès ou
invalidité permanente totale) ?
frais d’obsèques ?
rente d’éducation ?
rente de conjoint ?
Situation de salarié
Le salarié concerné par cette demande avait-il plusieurs employeurs ?
OUI
NON
Salarié concerné par la déclaration
N° de contrat AG2R Prévoyance :
NOM : _ ______________________________________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Date d’entrée dans l’entreprise :
N° de catégorie au contrat à laquelle appartient l’assuré :
Date d’affiliation au régime décès :
Date d’arrêt de travail :
Date éventuelle de rupture du contrat de travail :
Date du décès :
NOM de la personne décédée (si différent) : _________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Date de naissance :
Lien de parenté : _______________________________________________________________
Date du décès :
Le décès a-t-il été précédé d’une période d’arrêt de travail indemnisée par AG2R Prévoyance ?
NON (voir liste des pièces à fournir)
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune
75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(02/1044) GP / D 001 / Mars.11 - R1100328 - PAO Pôle Contrat Chartres
OUI
Important
La rubrique « salaires » ne
doit pas être complétée
dans le cas où le contrat
d’adhésion prévoit un
capital forfaitaire d’un
montant fixe ou en pourcentage du plafond de la
Sécurité sociale.
Mois / an (du plus
récent au plus ancien) (1)
Déclaration de salaires
Salaires des 14 derniers mois précédant celui au cours duquel est survenu :
•• le décès,
•• l’arrêt de travail (si une période de maladie a précédé le décès ou l’état d’invalidité permanente totale).
Salaire du mois (2)
Salaire
brut
Salaire net
imposable
Périodes
d’absence pour
maladie
non rémunérées
Salaire total qu’aurait perçu l’intéressé
pour le mois en cours
s’il n’avait pas été arrêté pour maladie
brut
net imposable
Mois 1
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€
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€
Mois 2
€
€
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€
Mois 3
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€
€
€
Mois 4
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€
€
€
Mois 5
€
€
€
€
Mois 6
€
€
€
€
Mois 7
€
€
€
€
Mois 8
€
€
€
€
Mois 9
€
€
€
€
Mois 10
€
€
€
€
Mois 11
€
€
€
€
Mois 12
€
€
€
€
Mois 13
€
€
€
€
Mois 14
€
€
€
€
Total
€
€
€
€
(1) Exemple pour un décès survenu en juin 2011 : indiquer sur la 1re ligne mai 2011, 2e ligne avril 2011, etc…
(2) Le salaire total s’entend de toute rémunération ayant donné lieu à cotisation au risque décès.
Fait à : Date :
Cachet et signature de l’entreprise
Personne demandant à bénéficier du capital (à compléter obligatoirement)
Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________
demeurant (adresse) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
demande par la présente à AG2R Prévoyance le versement des prestations dues à la suite :
du décès de _____________________________________________________________________
d’une invalidité permanente totale me concernant.
Fait à : Date :
Signature
Dans tous les cas, fournir
les originaux, sauf stipulation contraire.
Pièces à fournir
Capital décès
•• Dans tous les cas :
––un bulletin de décès,
––une copie du livret de famille du défunt à jour de toutes les mentions marginales, sauf si le
défunt est célibataire sans enfant,
––un acte de naissance du défunt (daté de moins de 3 mois),
––un certificat post mortem établi par le médecin ayant constaté le décès et précisant : cause
naturelle ou accidentelle,
––le dernier avis d’imposition,
––les bulletins de salaire concernant la période déclarée.
•• Si le décès a été précédé d’une période d’arrêt de travail non indemnisée par AG2R Prévoyance :
––une attestation de la Sécurité sociale précisant le versement d’indemnités journalières depuis
la date d’arrêt jusqu’à la date du décès et, s’il y a lieu, d’une pension d’invalidité depuis la date
de reconnaissance de l’invalidité jusqu’au décès.
•• Si le bénéficiaire est le conjoint :
––une attestation sur l’honneur de non séparation de fait,
––un justificatif de domicile au nom de Monsieur et Madame, datant de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture d’électricité, de téléphone…).
•• Si le bénéficiaire est un ascendant :
––un acte de naissance du ou des ascendants (daté de moins de 3 mois).
•• Si les bénéficiaires sont les enfants :
––un acte de naissance de chaque enfant (daté de moins de 3 mois) si le livret de famille n’est
pas produit,
––un certificat d’hérédité ou acte de notoriété,
––une copie du jugement des Tutelles pour les enfants mineurs et les majeurs incapables et
précisant les modalités de paiement,
––un relevé d’identité bancaire ouvert au nom des enfants mineurs.
•• Si le bénéficiaire désigné n’est ni le conjoint ni les enfants ni les ascendants :
––un acte de naissance du ou des bénéficiaires (daté de moins de 3 mois).
•• Si le capital revient à la succession :
––un certificat d’hérédité (établi par la mairie) ou un acte de notoriété (établi par notaire), afin
de déterminer les bénéficiaires,
––les nom et adresse du notaire éventuellement chargé de la succession,
––un acte de naissance pour chaque héritier (daté de moins de 3 mois).
•• En cas de décès accidentel :
––un procès verbal de police ou de gendarmerie,
––un article de presse ou un courrier explicitant les circonstances de l’accident et le nombre de
sinistrés en cas d’accident de la circulation.
Invalidité permanente totale
•• La notification de la pension d’invalidité de 3e catégorie de la Sécurité sociale,
•• ou le justificatif de la majoration de la pension accordée pour assistance d’une tierce personne en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle,
•• une copie du livret de famille à jour de toutes ses mentions marginales ou un acte de naissance de l’invalide,
•• un certificat du médecin traitant.
Enfants à charge (décès et invalidité)
•• Joindre une attestation des Allocations familiales justifiant le nombre d’enfants mineurs à
charge lors du décès du participant ou, à défaut, un bulletin de scolarité ou certificat d’apprentissage pour les enfants ayant plus de 16 ans.
IMPORTANT
Les déclarations sont à
joindre à la demande de
prestations.
en cas de besoin
Pour nous permettre de prendre contact avec vous, merci de renseigner les éléments suivants :
Téléphone :
E-mail : _ ___________________________________________________________________
En cas de pluralité de bénéficiaires, vous pouvez recopier ces éléments sur papier libre ou remplir la déclaration de porte-fort ci-dessous.
Déclaration de porte-fort
S’il y a plusieurs bénéficiaires, l’un d’entre eux peut se porter-fort pour les autres qui, s’ils sont
d’accord, se désistent en sa faveur.
Modèle de déclaration de porte-fort
À remplir sur papier libre
Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________
Né le
agissant au nom de (NOM et prénom[s] des autres bénéficiaires)
___________________________________________________________________________
demeurant (adresse) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
déclare par la présente,
accepter de recevoir d’AG2R Prévoyance - 35 boulevard Brune - 75014 PARIS,
le capital qui nous est dû par la suite du décès de M. _ ________________________________
et me porte-fort pour tous les ayants droit vis-à-vis du susdit organisme de prévoyance.
Fait à : Date :
Signature
Modèle de déclaration de désistement
À remplir sur papier libre par chaque bénéficiaire se désistant
Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________
Né le
demeurant (adresse) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
demande par la présente,
à AG2R Prévoyance - 35 boulevard Brune - 75014 PARIS,
de verser le capital dû au décès de M. _____________________________________________
à M. ________________________________________________________________________
demeurant (adresse) __________________________________________________________
Fait à : Date :
Signature
___________________________________________________________________________