Année scolaire : 201 – 201 DOSSIER D`INSCRIPTION EN CLASSE

Année scolaire : 201 – 201
DOSSIER D’INSCRIPTION EN CLASSE DE
TROISIEME PREPARATOIRE AUX FORMATIONS PROFESSIONNELLES
A REMPLIR PAR LA FAMILLE ET A RETOURNER A L’ETABLISSEMENT AVANT LE : 5/07/2016
Elève :
NOM (en capitale imprimerie) Prénoms
Né(e) le
Sexe :
Numéro portable élève :
Nationalité :
Parents :
à
Mariés - Concubinage - Pacsés - Séparés - Divorcés - Père décédé - Mère décédée
Responsable légal 1:
Nom et Prénom
Profession
Tél. personnel :
Tél. professionnel :
N° de portable :
 Autorise les SMS
Adresse :
Adresse Email :
 autorise à communiquer son adresse
Responsable légal 2 :
Nom et Prénom
Profession
Tél. personnel :
Tél. professionnel :
N° de portable :
 Autorise les SMS
Adresse :
Adresse Email :
 autorise à communiquer son adresse
Autre personne à contacter en cas d’urgence : (préciser coordonnées téléphoniques et lien de parenté)
Régime :
Interne 
Externe 
Demi-pensionnaire 
Rappel : il n’est possible de changer de régime qu’en fin de trimestre civil. L’absence à un repas ou à l’internat
doit faire l’objet d’une demande écrite (comme pour les absences en cours) auprès des CPE.
Transport scolaire :
 Autocar ligne : ………………………….
 SNCF
ligne : ………………………….
 Voiture personnelle
Assurance scolaire :
Société : _____________________________________________________________
Joindre impérativement une attestation
Autorisation droit à l’image :
 Je donne mon accord à :
 Je ne donne pas mon accord à :
→ la diffusion de représentations photographiques de mon enfant ;
→ la diffusion d’enregistrements sonores de sa voix ;
→ la diffusion de créations réalisées par mon enfant en classe.
Scolarité antérieure :
Année
scolaire
20 - 20
20 - 20
20 - 20
Classes
4ème
Nom des établissements fréquentés
Pièces à fournir
par l’élève et sa famille
Photocopie Livret de Famille
Photocopie Pièce d’Identité
Extraits de l’acte de jugement de divorce
Attestation d’assurance scolaire obligatoire
Relevé d’Identité Bancaire
Photocopie des pages de vaccinations obligatoires du carnet de santé
Appel à cotisation pour l’association sportive (facultatif)
Appel à cotisation du foyer Socio Educatif (facultatif)
Tout dossier incomplet sera retourné à la famille