Espace Animation Jeunes

Espace Animation Jeunes
Fiche d’inscription
A déposer à l’Espace Jeunes aux horaires d’ouverture
Espace Animation Jeunes
Rue Amédée Le Meur
Tél : 09.64.18.57.74
[email protected]
Je soussigné(e, s) madame, monsieur, ................................................................................................................
Représentant(e) légal(e) de l’enfant :
NOM : .................................................................. Prénom :.................................................................. …………
Date de naissance : .. /.. /….
Adresse du parent 1 : ...........................................................................................................................................
Code Postal : ....................................................... Commune :.........................................................................
Tél Domicile :....................................................... Tél portable : ......................................................................
Courriel : ........... ...................................................................................................................................................
Adresse du parent 2 : ...........................................................................................................................................
Code Postal : ....................................................... Commune :.........................................................................
Tél Domicile :....................................................... Tél portable : ......................................................................
Courriel : ........... ...................................................................................................................................................
Autorise mon enfant à fréquenter l’Espace Animations Jeunes tel que le cadre de fonctionnement définit
dans le projet pédagogique de la structure1.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -Personnes à prévenir en cas d’urgence
Lien avec l’enfant
Téléphone
(père, mère, tuteur …)
(fixe et portable le cas échéant)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ - J’autorise
 N’autorise pas
la diffusion (photos et vidéos) de l’image de mon enfant sur les supports de communication de la commune, dans le cadre de son activité au sein de la structure2.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- J’autorise
 N’autorise pas
mon enfant à dialoguer, via le réseau social Facebook, avec la structure3.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -Fait à : ……………………………………………………………….., le ……./……./….......
Signature des parents
1
Projet pédagogique joint au présent document et disponible sur le site internet de la commune http://www.ploudalmezeau.fr
Autorisation obligatoire si l’enfant souhaite participer à l’animation Webreporters
3
Cette autorisation concerne les enfants de plus de 13 ans, ce réseau social étant autorisé à partir de cet âge.
2
Mairie de Ploudalmézeau
Place André Colin
BP 16 86
29830 PLOUDALMEZEAU
Tél : 02.98.48.10.48 Fax : 02.98.48.02.54
Courriel : [email protected]