bulletin d`inscription stage vacances gym 2016 - JSA GYM Audun

BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE VACANCES GYM 2016
Nom, prénom de l’enfant :
Date de naissance de l’enfant :
Adresse des parents :
Téléphone portable des parents :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Téléphone portable en cas d’urgence :
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Assuré social ou ayant droit aux prestations
Nom, prénom :
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N° immatriculation : …………………………………………………………………………………..
Caisse de sécurité sociale : …………………………………………………………………………….
Votre enfant suit-il un régime alimentaire : ………..
Si oui, lequel : ………………………………
Est-il allergique à certains médicaments : ………..
Si oui, lesquels : …………………………..
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Votre enfant est à jour du dernier rappel de vaccination antitétanique
Quel est son groupe sanguin :
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Autres informations importantes que vous voulez signaler :
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Période choisie : (cocher les cases choisies)
Lundi 18 juillet
Mardi 19 juillet
Semaine du 18 au 22 juillet : 100€
A la journée : 25€
Mercredi 20 juillet
Jeudi 21 juillet
Vendredi 22 juillet
Montant :
Mode de règlement :
Espèce
Chèque
N° de chèque:
Autorisation : Je soussigné ………………………………….. déclare l’exactitude des renseignements portés
sur cette fiche et autorise mon enfant ………………………… à participer au stage et à être véhiculé lors des
sorties.
J’autorise les responsables à mettre en œuvre les traitements d’urgence reconnus nécessaires par un médecin
jusqu’à l’arrivée d’un parent (ou la personne à prévenir en cas d’urgence) de l’enfant.
J’autorise, je n’autorise pas mon enfant………………….. à rentrer seul après l’entraînement.
J’autorise l’utilisation et la diffusion de toute production photo vidéo sur les supports médiatiques du club (site
internet, presse). Vous avez la possibilité de consulter ou modifier les informations enregistrées en vous
adressant auprès des entraîneurs.
Fait à Audun le Tiche, le
Signature