flash info - Ligue de Bourgogne

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AUTORISATION PARENTALE 2014-2015
Je soussigné ............................................................................................................
Père
-
mère
-
tuteur
(rayer les mentions inutiles)
Demeurant .................................................................................................................
..................................................................................................................................
Téléphone : domicile ........................................ Professionnel ....................................
N° Sécurité Sociale :……………………………………………………
AUTORISE MON ENFANT
NOM.........................................................PRENOM...................................................
A participer aux manifestations de la Saison 2014-2015 organisées par la F.F.KARATE
et ses organismes déconcentrés (Ligues et Départements)
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la
manifestation.
Fait à ........................................... le ...........................
Signature
(faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)

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