Dossier d`inscription - Marles-les

Notre partenaire financier
Dossier n°
Avril 2016
Ce dossier est à rendre pour
le lundi 21 mars 2016, dernier délai
nom : ___________________________
Prénom : ________________________
Ce dossier comprend :
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les fiches expliquant les conditions d’inscription (dossier blanc),
le règlement intérieur du séjour (feuille jaune),
la fiche sanitaire de liaison (feuille rose),
le certificat médical (feuille blanche),
la fiche trousseau à mettre dans la valise (feuille verte).
Cadre réservé à la Maison Pour Tous
(Les photocopies peuvent être faites à la MPT)
□□ Photo d’identité de l’enfant
□□ Dossier d’inscription dûment rempli et signé
□□ Fiche sanitaire dûment remplie et signée (feuille rose)
□□ Certificat médical dûment rempli et signé (feuille blanche)
□□ Règlement intérieur du séjour dûment rempli et signé (feuille jaune)
□□ Photocopie d’un justificatif de domicile
□□ Photocopie de la carte d’identité de l’enfant (recto / verso)
□□ Photocopie de l’attestation de sécurité sociale du responsable légal
□□ Photocopie du brevet de natation si l’enfant en possède un
□□ Photocopie de la carte de mutuelle ou de l’attestation de C.M.U.
□□ Photocopie des notifications des droits C.A.F. 2016
□□ Attestation d’assurance en responsabilité civile
□□ Porte monnaie marqué au nom de l’enfant (à ramener le mardi 22 mars 2016)
FICHE D’INSCRIPTION
A lire attentivement
Informations relatives au séjour
Séjour Nature et Découverte (6 – 17 ans)
à CHAMBERET en CORRèZE
organisé par la Ville de Marles-les-Mines via la Maison Pour Tous
du samedi 02 au dimanche 10 avril 2016
Départ : Place de la Mairie, le samedi 02 avril 2016 au soir
Retour : Maison Pour Tous le dimanche 10 avril 2016 au matin
(Petit-déjeuner offert aux enfants participants)
8 jours avant le départ, vous recevrez un courrier concernant les horaires définitifs de départ et de retour
et les dernières modalités concernant le séjour.
E
N
F
A
N
T
Sexe* : F o M o
Le séjour est déclaré auprès des services de la Jeunesse et des Sports, ce qui implique le respect des normes en vigueur tant du point de vue pédagogique, sanitaire, que sécurité.
Prénom : ___________________________________________________
Date de naissance : _____ / _____ / __________
L’inscription au séjour implique l’acceptation pleine et entière des présentes conditions d’inscription.
Comment s’inscrire ?
Pour que toute demande soit prise en considération, vous devez nous retourner :
• Un acompte de 18 € non remboursable dès le retrait du dossier (chèque à l’ordre du TRESOR
PUBLIC)
• Le dossier d’inscription rempli et signé avec les papiers obligatoires à fournir
• Le solde du séjour doit être versé pour le mardi 22 mars 2016, dernier délai.
• Concernant l’organisation et le déroulement du séjour une réunion aura lieu pour les familles,
le mardi 22 mars 2016 à 18 h, à la Maison Pour Tous.
Le tarif : 168 € (dégressif suivant les fratries et le quotient familial de la C.A.F.) comprend :
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L’hébergement en pension complète
Le transport en bus
Les activités
L’encadrement pédagogique
Le matériel pédagogique, les visites,…
L’assurance
L’encadrement par des animateurs diplômés et les intervenants Brevet d’État
Les chèques vacances ANCV sont acceptés.
Fiche trousseau (feuille verte)
La fiche trousseau, soigneusement remplie, est à mettre dans la valise, le jour du départ.
Pointure de chaussures : ______
Taille : __________ cm
Poids : __________ kgs
Lieu de naissance : ____________________________ Dépt : _____
Adresse : ___________________________________________________
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Code Postal : __________ Ville : ________________________________
o
R
E
S
P
O
N
S
A
B
L
E
à COMPLéTER IMPERATIVéMENT
Nom : _____________________________________________________
o
Conditions d’inscription
N° allocataire CAF : ____________________
Père
Marié(e)
o
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Mère
Parent isolé
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o
Tuteur
Vivant maritalement
o
o
Famille d’accueil
Divorcé(e)
N° Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__|
(un seul numéro par case)
o
Veuf(ve)
clé |__|__|
PERE
MERE
Nom : _______________________________________
Nom : _______________________________________
Prénom : _____________________________________
Prénom : _____________________________________
Date de naissance : _____ / _____ / __________
Date de naissance : _____ / _____ / __________
Lieu de naissance : ___________________________
Lieu de naissance : ___________________________
Adresse : _____________________________________
Adresse : _____________________________________
______________________________________________
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Code Postal : __________
Code Postal : __________
Ville : _________________________________________
Ville : _________________________________________
 dom. : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
 prof. : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
 port. : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
 dom. : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
 prof. : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
 port. : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
Employeur : __________________________________
Employeur : __________________________________
Papiers obligatoires À FOURNIR datées de 2016 pour le dossier
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(Les photocopies peuvent être faites à la MPT)
Un justificatif de domicile
Une photocopie de la carte d’identité de l’enfant (recto / verso).
Une photocopie de l’attestation de sécurité sociale du responsable légal.
Une photocopie de la carte de mutuelle ou de l’attestation de C.M.U.
Une photocopie des notifications de droits C.A.F. 2016.
Une attestation d’assurance en responsabilité civile.
Une photocopie du brevet de natation si l’enfant en possède un.
AUTORISATIONs
PARENTALEs
o J’autorise
o Je n’autorise pas
pendant le séjour.
mon enfant à participer toutes les activités proposées
o J’autorise
o Je n’autorise pas mon enfant à participer aux séances photos du séjour,
à utiliser ces photos dans le cadre des activités et des expositions, à diffuser et publier celles-ci sur
quelque support que ce soit (Presse écrite locale, Journal Communal…).
ATTENTION : Aucun DVD ne sera réalisé à l’issue du séjour par la Maison Pour Tous.
o J’autorise o Je n’autorise pas mon enfant à participer aux activités nautiques pendant le
séjour.
o J’autorise o Je n’autorise pas
mon enfant en cas d’hospitalisation.
un membre de l’équipe d’animation à rester au chevet de
RÈGLEMENT DU SÉJOUR
o J’autorise o Je n’autorise pas mon enfant à sortir de l’hôpital accompagné d’un membre
de l’équipe d’animation ou d’un personnel médical en cas de rapatriement.
Tout manquement grave à la discipline et aux règles de savoir-vivre sera signalé aux parents dès le
retour.
Les portables sont autorisés pour les enfants de plus de 11 ans.
En effet, un numéro de téléphone et une messagerie vocale sont disponibles lors du séjour.
Argent de poche
Le maximum pour le séjour est fixé à 20 € . L’argent doit être mis dans un porte-monnaie fermé avec
NOM et PRENOM de l’enfant. Celui-ci doit être remis pour le mardi 22 mars 2016, dernier délai.
Une fiche des dépenses effectuées par votre enfant vous sera restituée dès son retour.
Objets de valeur personnels
La municipalité de Marles-les-Mines n’est en aucun cas responsable des vols ou détérioration des
objets de valeur (baladeur, console de jeux, appareil photo, bijoux,…)
Frais médicaux
Les parents s’engagent à rembourser, au retour des enfants, l’intégralité des frais médicaux ou
d’hospitalisation éventuels à la Ville de Marles-les-Mines.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement
de l’accueil de loisirs et de jeunes.
Fait à ____________________, le ____________________
Signature du responsable légal précédée de la mention « Lu et approuvé »