CENTRE DE LOISIRS DE VIEILLE

ACCUEIL DE LOISIRS DE LA FERTE GAUCHER
FICHE SANITAIRE ET DE RENSEIGEMENTS
Inscription Centre de Loisirs
FAMILLES RURALES : 2013-2014
1er enfant : 41 €
2em enfant : 27 €
Clae seulement: 16,50 €
Nom……………………………………… Prénom .....................................................
Né(e) le : …………………………………………..
Lieu (ville et département):…………………………………………………………………
Classe de l'année scolaire (septembre 2013-août 2014)..................................................................
Nom et prénom du père.....................................................Profession...............................................
Nom et prénom de la mère.................................................Profession..............................................
Nom et prénom du responsable légal................................................................................................
Adresse du domicile de l’enfant........................................................................................................
….......................................................................................................................................................
Adresse email……………………………………………………………………………………….
Pour la facturation: Nom et prénom du payeur...........................................................................
Situation familiale des parents : mariés pacsés divorcés séparés célibataire : …........................
Tél domicile enfant....................................................................
Portable : 1) du père...........................................Travail..........................................................
2) de la mère......................................Travail..........................................................
Ressortissant CAF : oui – non
N° Allocataire :………………………
Médecin traitant...................................................Téléphone....................................................
Contre-indications alimentaires, allergies et autres renseignements médicaux à préciser :
…....................................................................................................................................................
AUTORISATION
Je soussigné(e).................................................................................................responsable de l'enfant,
1) Autorise l’enfant à participer à toutes les activités, y compris les sorties hors de la commune
quel que soit le moyen de transport.
2) Autorise l'enfant à quitter le Centre sous la responsabilité de……………………………..
………………………………………………….(une carte d'identité peut être demandée)
3) Autorise, en cas d’accident ou de maladie, le transport de l’enfant vers l’hôpital le plus
proche, par le moyen le mieux approprié à la situation.
4) Autorise la prise de photo de l’enfant et la diffusion éventuelle dans le bulletin municipal, le
journal local et/ou le site internet de la municipalité et de la Com com du cœur de la Brie.
Nota : Tout enfant quittant le centre de loisirs seul ou accompagné d'un autre enfant mineur est
sous la responsabilité des parents (autorisation écrite exigée)
Date et signature, précédée de la mention « lu et approuvé »
Documents à apporter pour constituer ou compléter le dossier
 Photo d'identité récente de l’enfant
 Photocopie des vaccins (mis à jour) pour les nouvelles inscriptions.
 Photocopie de l’assurance extrascolaire de l'enfant
 Photocopie de l'avis d'imposition de l'année précédente (sous enveloppe)
(Si vous souhaitez bénéficier de l’application des tarifs en fonction du quotient familial).