fiche d`inscription adulte ou jeune de plus de 18 ans

FICHE D’INSCRIPTION ADULTE OU JEUNE DE PLUS DE 18 ANS
Partie réservé à l’administration Reçu le
Suivi par :
Observations :
Traité le…………………………………
PHOTO
Nom …………………………………………………………... Prénom :……………………………………..………………………………………….
Adresse : (no, voie, bâtiment, appt..) : ………………………………………………………….……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Code postal : ……………………………….. Ville………………………………………………..……………………………………………………..
Nom et adresse de l’employeur : …………………………….…………………..………………………………………………………………..
Tél. domicile :……………………… Tél.portable : ……………..…………….. Téléphone travail :…………….…….……………….
E-mail : ……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom …………………………………………………………... Prénom :……………………………………………………………………………….
Téléphone :…………………………………..…………………………………………………….……………………………………………………….
Adresse : (no, voie, bâtiment, appt..) : …..…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………….. Ville……………………………………………………………………………………………………..
Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement des différentes structures municipales, je
soussigné(e) M, Mme ...............................................................................................,
❏autorise les responsables des activités à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par mon état de et m’engage à payer la part des frais médicaux,
❏autorise la prise de vue dans le cadre des activités pratiquées à des fins de communication ou dans le cadre de projet
d’activités et son éventuelle diffusion,
❏m'engage à respecter les règles de vie durant ces activités,
❏certifie l'exactitude des renseignements portés sur la fiche d'inscription
SIGNATURE
FICHE A COMPLETER AU VERSO=>
ACTIVITE
❏ CARTE DE REVENU DE REFERENCE
PRECISIONS
Si la situation change en
cours d’année scolaire, la
modification du revenu de
référence peut être
effectuée
PIECES JUSTIFICATIVES
# L’avis d’imposition sur les revenus de l’année n-1 ou de non
imposition du couple (ou ASSEDIC, fiche de paye selon la situation
actuelle)
# Attestation de paiement prestations familiales (AF, AJF, RSA) de
moins de 3 mois.
❏ ACTIVITES
Jeunes de 11 à 25 ans
❏Espaces Jeunes
❏Campus
❏Activités
# Coupon de réservation
# Deux photos d’identité de l’inscrit
#Attestation d’assurance ; extra scolaire, Responsabilité Civile au
nom de l’inscrit
#Fiche sanitaire
# Carnet de santé avec les vaccinations à jour
Cours :
Heure :
# Photo d’identité de l’enfant
# Carte de revenu de référence
# Justificatifs de réduction
# Certificat médical
Carte PASS' Jeunes obligatoire
❏ CENTRES CULTURELS
❏ LIEVRE D’OR
❏ BATES