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AUTORISATION PARENTALE
(Obligatoire pour les mineurs)
Je soussigné, père*, mère* _______________ autorise mon fils*, ma fille*_____________
demeurant _______________________________________________________________
à participer aux entraînements suivants :
LUNDI de
________H________ à ________H________
MARDI de
________H________ à ________H________
MERCREDI de
________H________ à ________H________
JEUDI de
________H________ à ________H________
VENDREDI de
________H________ à ________H________
SAMEDI de
________H________ à ________H________
DIMANCHE de
________H________ à ________H________
au gymnase Carpentier 230 rue du Menil 92600 ASNIERES/S/SEINE ainsi qu’aux
compétitions dans lesquelles est engagée notre section.
AUTORISE également les responsables et les entraîneurs à prendre toutes les
mesures d’ordre médical ou chirurgical qui seraient nécessaires.
PERSONNE A CONTACTER :
Téléphone domicile :
Téléphone professionnel :
FAIT POUR VALOIR ET SERVIR CE QUE DE DROIT
Fait à Asnières,
Le _________
Signature du ou des parents tuteurs
(précéder la signature de la mention « LU ET APPROUVE »)
*rayer les mentions inutiles

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