Je soussigné :................................................... Fiche d

Fiche d'adhésion saison 2014-2015
Adhérent
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Tel :
e-mail :
Pour les mineurs
Responsable 1
Nom :
Responsable2
Prénom :
Nom :
Tel :
Tel :
e-mail :
e-mail :
Prénom :
1) Tarifs des cotisations
Catégories
Année de naissance
Licence FFBB
+ Assurance (de base A :3,7€)
+ Cotisation club
Seniors
avant 1994
90 €
U15 Minimes
2000-2001
75 €
U13 Benjamins
2002-2003
75 €
U11 Poussins
2004-2005
70 €
U9 Mini-poussins
2006-2007
65 €
2008 et après
60 €
U7 Baby Basket
Réduction de 10 euros pour le 2ème enfant.
2) Assurances : A : Ne couvre pas les pertes de salaires.
B : Couvre une partie de la perte de salaire (45€ par jour pendant 120 jours).
4,7€ en plus de la cotisation.
3) Pour les jeunes entrant en 6ème ou en 3ème, une aide de 50 euros est possible par le Conseil
général. Voir sur le site: http://jeunesennord.cg59.fr
J'autorise / je n'autorise pas le club à utiliser mon image pour sa communication (sites web du
club, affiches …)
J'autorise / je n'autorise pas mon enfant à quitter seul le gymnase.
Je soussigné :...................................................
demande l'adhésion à l'Association Sportive du Vieux Lille et m'engage à respecter ses statuts ainsi
que le règlement intérieur.
Secrétaire
Céline Declercq
06 19 36 72 11
[email protected]
Responsable sportif
Blidi Taleb
06 65 02 50 53
[email protected]