lycee prive notre dame dossier d`inscription : rentree 2016

CLASSE DEMANDEE :
………………………………….
Régime :
EXTERNE
DP
INTERNE
□
□
□
LYCEE PRIVE NOTRE DAME
PHOTO
FONTANILLES 48000 MENDE
Tel. : 04 66 49 14 57 Fax. : 04 66 65 18 00
E-mail : [email protected]
Site Internet : http://www.notredamemencle.fr
SECOND CYCLE CLASSIQUE, TECHNOLOGIQUE ET
PROFESSIONNEL SOUS CONTRAT D'ASSOCIATION
DOSSIER D'INSCRIPTION : RENTREE 2016
FICHE ELEVE
Classe de l'année précédente (2015/2016) :
………………………………………………………………………………………………………………………...........
public
Nom de l'établissement : ……………………………….………………….. privé sous contrat □
Adresse : ……………………………………………… Code postal : ………………… Ville : ……………………….
□
INSCRIPTION DEMANDEE
□ 3ème Prépa pro
CLASSES
DU LYCEE
PROFESSIONNEL
□ Anglais
□ Espagnol
□ Allemand
□ Seconde ................. □ Première ................. □ Terminale ………………….
□ Seconde BAC PRO 3 ANS (gestion administration)
□ Seconde BAC PRO 3 ANS (Technicien d'étude du Bâtiment. Option A: Etude et Economie)
□ Seconde BAC PRO 3 ANS (Techniques des Installations des Systèmes Energétiques et climatiques)
□ Seconde BAC PRO 3 ANS (Métiers de la Sécurité) • (Voir au dos)
□ Autre classe : dispositif classes passerelles
□
□
Anglais
Espagnol
MODULE FACULTATIF : PREPARATION AUX METIERS DE LA DEFENSE CIVILE ET MILITAIRE □
Entrée en Seconde GT : Langues et options
LV 1 : □ Anglais
LV 2 : □ Espagnol
□ Allemand □ Euro Anglais (2 H)
□ Anglais
□ Euro Allemand (1 H)
□ Portugais
Enseignements d'exploration (2 au choix) :
Option facultative :
□ Dessin
□ Portugais
□ Musique
□ Italien (CNED)
□ Latin (CNED)
□ Occitan
□ Arts : Cinéma-Audiovisuel
Entrée en Première GT :
□ ES
LV1 (Obligatoire) :
LV2 :
Entrée en Terminale GT :
LV1 (Obligatoire) :
□ ES
LV2 :
□ Economie et gestion
□ Sciences économiques et sociales
ou
□
□
□
□
□
□
□
ou
ou
ou
ou
ou
ou
Littérature et société
Sciences et laboratoire
Méthodes et pratiques scientifiques
Biotechnologies
Santé et social
Création et activités artistiques : arts visuels
LV3
Dérogation : 1 seul enseignement d’exploration
□ Education Physique et Sportive
□L
□S
□ STMG
□ STL
□ ST2S
Options facultatives :
□L
□S
Spécialité :
□ STMG
□ STL
□ ST2S
Options facultatives :
NOM ……………………………………………………………….. PRENOM ………………………………….……………
NOM (en capitales) ........................................................ Prénoms ..........................................................
Né(e) le : ........................................ à ........................................... Département : …………………………….
Nationalité : .................................................................................... Arrondissement : …………………………
Portable de l'élève ...../ ...../ ...../ ...../ ...... Pratique du sport : □ OUI □ NON (fournir un certificat médical)
RESPONSABLE LEGAL 1
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Tél domicile :
Profession :
@ courriel :
Adresse :
Code postal :
Tél. domicile :
@ courriel :
Lien de parenté :
Commune :
Tél travail :
Tél portable :
ADRESSE DE L’ELEVE SI DIFFERENTE DE CELLE DU LEGAL 1
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Tél domicile :
Profession :
@ courriel :
Commune :
Tél. portable :
RESPONSABLE LEGAL 2
Lien de parenté :
Commune :
Tél travail :
Tél portable :
AUTRE RESPONSABLE
NOM :
PRENOM :
Adresse :
Code postal :
Tél domicile :
Lien de parenté : éducateur
Tél portable :
□
grands-parents
□
autre
□
Commune :
Tél travail :
Les parents sont-ils inscrits à la Sécurité Sociale ? N °
Autre Caisse
N°
Les parents ont-ils une assurance scolaire ? (Attestation à fournir obligatoirement à la rentrée)
Compagnie
N°
Ces renseignements sont certifiés exacts.
Fait à
le
Le Père ou Tuteur,
La Mère ou Tutrice,
Futurs internes : l'adresse du week-end sera-t-elle celle des parents ? : oui
□ non □ (nous la communiquer)
Adresse : …………………………………………………………………………………. Téléphone : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………. Lien avec l'élève : ……………………………………………
Nombre d'enfants dans la famille :
□
dont scolarisés :
□
COMMUNICATION DES NOTES SUR INTERNET
Pour avoir accès, à partir du site internet SCOLINFO à des informations concernant les notes et la scolarité de vos
enfants, nous vous demandons de bien vouloir remplir l'autorisation ci-dessous :
PERE
Je soussigné M ...........................
MERE
Je soussigné M ............................
TUTEUR
Je soussigné M ............................
Autorise □ n'autorise pas □
- L'accès aux informations
personnelles sur internet.
- A utiliser, sans contrepartie, les
photos) sur lesquelles mon enfant
figure, prises au cours des
activités scolaires.
Autorise □ n'autorise pas □
- L'accès aux informations
personnelles sur internet.
- A utiliser, sans contrepartie, les
photos sur lesquelles mon enfant
figure, prises au cours des activités
scolaires
Autorise □ n'autorise pas □
- L'accès aux informations
personnelles sur internet.
- A utiliser, sans contrepartie, les
photos sur lesquelles mon enfant
figure, prises au cours des activités
scolaires
Date et signature :
Date et signature :
Date et signature :
En cas d'information erronée sur le site, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous
concernent (art 34 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978)
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
L'Elève est-il actuellement dispensé d'Education Physique ?
OUI □
NON
si OUI : joindre impérativement au dossier le ou les certificats médicaux correspondants
□
Vaccinations : joindre au dossier les copies du carnet de santé (ou du carnet de vaccinations)
Allergies connues ..................................................
Asthme
□
Spasmophilie
□
Autre (Préciser)
□
Régime : (détailler et fournir obligatoirement un Certificat médical)
Traitement(s) en cours : ……………………………
□
P.A.I.
□ P.A.P.
□ P.P.S.
Les élèves malades consultent le Médecin du Lycée. Médecin Traitant (Pour Information et en cas de
besoin) : (Nom, Adresse, N° de Téléphone) ...................................................... …………………
Observations ou Précautions particulières …………………………………………………………………………….
AUTORISATION D'HOSPITALISATION
Je soussigné (1) ..................................................... AUTORISE Monsieur le Directeur à prendre toute
mesure d'urgence concernant une éventuelle hospitalisation et intervention chirurgicale avec anesthésie générale
pour mon enfant ...............................................
Signature des parents (pour élèves mineurs)
Faire précéder de la mention manuscrite
«LU ET APPROUVE»
Signature de l'Élève
Faire précéder de la mention manuscrite
«LU ET APPROUVE»
(1) Nom et Prénom du père, de la mère ou du responsable légal pour les mineurs.
PIECES A FOURNIR A L'INSCRIPTION
1 - UNE copie du Livret de Famille
-
2 - UNE Copie Recto-Verso de la Carte d'Identité de l'élève
3 - UNE photocopie de l'attestation récente d'assuré social (attestation Carte Vitale) des
parents ouvrant les droits de l'enfant
4 - LES photocopies des bulletins trimestriels de l'année 2015/2016
5 - QUATRE photos d'identité de l'élève dont le nom sera inscrit au dos
6 - Copie du Carnet de Santé (Vaccinations)
7 - LE certificat de sortie (Exeat), à demander à l'établissement d'origine (au plus tard
le 10 juillet) est strictement obligatoire pour pouvoir être inscrit(e)
8 - Les élèves boursiers transmettront la « NOTIFICATION DE DROITS OUVERTS »
adressée par l'inspection Académique du département d'origine.
Ceux qui sont déjà bénéficiaires d'une bourse de lycée pour l'année en cours,
demanderont à leur lycée actuel le transfert de bourse au lycée Notre Dame.
PIECES A FOURNIR A LA RENTREE
9 – Relevé d’Identité Bancaire (pour l’aide aux transports)
PIECES A FOURNIR A LA RENTREE
10 - Attestation d'Assurance pour l'année 2016/2017 mentionnant impérativement la
Responsabilité Civile et l'Individuelle Accident
-
•••••••••••
N.B. :
● POUR LES INSCRIPTIONS BACCALAUREAT PROFESSIONNEL METIERS DE LA SECURITE,
AUCUN DOSSIER NE SERA ACCEPTE APRES LE 20 AVRIL 2016.
● Cette demande doit être renvoyée à l'administration du lycée dans les meilleurs délais.
● Aucune inscription ne sera définitive tant que les parents n'auront pas obtenu un rendez-vous avec
Monsieur le Directeur.