diplômes - Pôle alternance - Lycée Pierre de Coubertin

PÔLE
ALTERNANCE
Association loi de 1901
SNVB Nancy 88 141-60-41 k
Siret 311946164 00036
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Dossier d’inscription 2016/ 2017
Rentrée : Lundi 3 octobre 2016 à 8h00
BTS Management des Unités Commerciales
BTS Négociation Relation Client
BTS Assistant Manager
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ETAT-CIVIL:
NOM : ( en majuscules)
Prénoms :
Né(e) le :
Département:
à:
Pays :
Nationalité :
Adresse de l’étudiant :
Tél/Fixe:
Tél/Portable:
Adresse mail:
N° Sécurité Sociale de l’étudiant :
DIPLÔMES:
Diplôme obtenu:
Année :
Diplôme obtenu:
Année :
RESPONSABLE LEGAL
CONJOINT
NOM :
NOM :
Prénom :
Prénom :
Lien de parenté :
Situation familiale :
Adresse du responsable :
Localité :
Situation familiale :
Adresse du responsable :
Code postal :
Téléphone personnel
Lien de parenté :
fixe :
Localité :
Code postal :
Téléphone personnel
portable :
fixe :
portable :
Profession :
Profession :
Nom, adresse de l’employeur :
Nom, adresse de l’employeur :
Téléphone professionnel :
Téléphone professionnel :
AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL DE L’ETUDIANT EN CAS DE MALADIE OU
D’ACCIDENT
- En cas d’urgence et sauf indications différentes de votre part, l’étudiant sera conduit par les services
d’urgence (pompiers ou police-secours) sur l’hôpital le plus indiqué pour son cas où toutes mesures utiles
pour une opération chirurgicale d’urgence seront prises par l’administration de l’établissement hospitalier.
- Désirez-vous que nous prévenions votre médecin traitant : OUI
Si oui : NOM, adresse, téléphone :
NON
(1)
- Si vous souhaitez nous donner d’autres indications (précautions particulières, groupe sanguin, affections,
etc…) veuillez les indiquer ci-dessous :
Maladies chroniques ? Prise de médicaments particuliers ?
SIGNATURES des parents pour les mineurs
Tuteur
Père/Mère
Étudiant
Pièces à fournir :
-2 photos d’identité
-4 enveloppes timbrées
-Photocopie du baccalauréat ou dernier bulletins scolaires
-Photocopie de la carte d’identité
-Un chèque de 58 euros pour les frais administratifs libellé à l’ordre du Lycée Pierre de Coubertin ( non remboursable )
DOSSIER COMPLET à retourner à
Mme Sophie KENA
Pôle Alternance Pierre de Coubertin
5 rue du Président Robert Schuman
54000 Nancy