Lille Metropole Enfants de Neptune Tourcoing
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Lille Metropole Enfants de Neptune Tourcoing
JOINDRE : 1 photo d’identité 1 certificat médical Règlement : - 10ans………..120€ + 10 ans………165€ Réinscription + 10 ans….….150€ Enfants de Neptune Tourcoing Lille Métropole Rue Aristide Briand / 59200 Tourcoing Tel: 03 20 26 23 04 Mobile : 06 03 97 36 18 FICHE D’INSCRIPTION (2014 – 2015) Renouvellement Nouvelle inscription ADHERENT NOM de l’adhérent (en majuscule d’imprimerie) : ……………………………………………………………………………… PRENOM:………………………………………………………………………………sexe :…………………………………………………………….. DATE et LIEU DE NAISSANCE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. NATIONALITE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Précisez : Natation Water Polo Aquagym Sport adapté Handisport POUR LES ENFANTS Adresse du père ou tuteur légal :N° et rue :………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………CODE POSTAL : ……………………………………….. VILLE : ………………………………………………… TEL DOMICILE : ………………………………………………………….. TEL TRAVAIL :………………………………………………………………………………………… E- MAIL : ………………………………………………………..@....................................... PORTABLE : ………………………………………………………….. Adresse de la mère ou tutrice légale :N° et rue :………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………CODE POSTAL : ……………………………………….. VILLE : ………………………………………………… TEL DOMICILE : ………………………………………………………….. TEL TRAVAIL :………………………………………………………………………………………… E- MAIL : ………………………………………………………..@....................................... PORTABLE : ………………………………………………………….. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : NOM : ………………………………………………………………………………………………………………….. N° de TEL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. DOSSIER MEDICAL : (vous pouvez nous joindre une photocopie du carnet de sante) Nom, prénom de L’enfant : ............................................................................................................................................................... L’enfant a-t-il subi une ou des opération (s) ? : Oui Non Si oui, la (les) quelle(s) ? (indiquez l’année) : ………………………………………………………………………………………………………… L’enfant a-t-il (ou a-t-il eu) un problème de sante majeur ? (allergie, spasmophilie …) Oui Non Si oui, la (les) quelle(s) ? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Autres renseignements L’enfant a-t-il un suivi particulier (orthophonie, éducateur, psychologue, etc. .) ? Oui Non Précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Fait a ............................................................le............................................... Signature du représentant légal TOUTE INSCRIPTION VAUT ACCEPTATION DE LA DIFFUSION DE L’IMAGE SUR LE SITE DU CLUB : http://www.entourcoing.net Date : Signature précédée de la mention « lu et approuvée » :