Inscription à l`association sportive du Lycée de la Vallée de Chevreuse

Nom :
Prénom :
Classe :
Inscription à l’association sportive du Lycée de la Vallée de Chevreuse
Je, soussigné(e) ……………………………………………………………………………….(père, mère, tuteur, tutrice)
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de tél. fixe : ……………………………………………..
N° de tél. portable : ……………………………………………..
Adresse mail :
Autorise mon fils, ma fille ………………………………………………………………………… classe …………………………
Né(e) le : ……………………………………………
N° de tél. portable :
0
Adresse mail
A participer aux activités de l’association sportive du lycée.
Activités choisies : …………………………………………………………………………………………………………
DROIT A L’IMAGE
Le soussigné autorise l’association à diffuser sur le site du lycée, le site UNSS, ou sur la page facebook de l’A.S.*, les
photos prises pendant les entraînements ou les compétitions.
AUTORISATION D’OPERER
Le soussigné autorise les autorités compétentes à pratiquer une opération en cas de nécessité absolue et urgente.
Approuvé, fait à …………………………………………….. le ………………………………………
Approuvé à ……………………………………………..
le ………………………………………
Signature
Pièces à fournir
-
Réservé au secrétariat
L’autorisation parentale ci-dessus
Un certificat médical de non contre-indication
à la pratique des activités choisies ( à préciser )
Un chèque à l’ordre de AS lycée de la Vallée de Chevreuse
Activités avec
entraînement
45 €
ou
Activités sans
entraînement
Option
IA sport+**
30 €
10,65 €
Total
T .shirt
S
Fille
M
Garçon
L
XL
XXL
* Page facebook « AS du lycée de la Vallée de Chevreuse »
** Les élèves licenciés à l’A.S. du lycée sont assurés à la MAIF, mais si vous le désirez, vous pouvez pour 10,65 Euros de plus, souscrire à
l’option « IA sport+ » qui augmente le plafond de garantie.