colomars olympic club tennis de table fiche d`inscription saison 2015

COLOMARS OLYMPIC CLUB TENNIS DE TABLE
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2015/2016
NOM: ……………………………………. PRENOM :……………………………….. SEXE :……………….
Date de naissance : ………………………………….……Nationalité :..........................................................
Adresse :…………………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………….............................................................................
Tel :………………………………………….. Portable : ………………………………….……………….......
Si mineur, portable de la mère : ………………………Portable du père : ....................................................................
Email:……………………………………………@……………………….………………….…..……………
En aucun cas cette adresse ne sera communiquée à un tiers.
Je désire participer aux compétitions par équipes :
o OUI
o OCCASIONNELLEMENT
o NON (Loisirs)
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e), _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise n’autorise pas (1) le COLOMARS OLYMPIC
CLUB TENNIS DE TABLE à diffuser sans contrepartie financière toute photo prise dans le cadre de l’activité
sportive considérée afin de faire vivre son site et/ou d’illustrer le journal ou les panneaux d’affichage du club. Je
me réserve cependant le droit de revenir sur une telle autorisation en le notifiant au secrétaire de l’association.
A …………………………….le
signature :
EN CAS D’URGENCE :
Je donne tout pouvoir au responsable pour agir en mon nom pour toute intervention indispensable en cas d’accident
et demande à prévenir :
NOM Prénom :
…………………………………………………………TÉL :…………………………………..
POUR LES DEPLACEMENTS :
J'autorise Je n'autorise pas (1), ma fille, mon fils………………………………………….. à utiliser les moyens de
transports mis en place par le club (municipal, voiture de location, co-voiturage avec d'autres licenciés ou parents
de jeunes licenciés). Je dégage le chauffeur de toutes responsabilités en cas d'accident.
PIECES A FOURNIR :
1)
2)
3)
4)
Cette fiche d’inscription remplie, signée accompagnée du règlement selon le tarif ci-dessous
Un certificat médical autorisant la pratique du tennis de table
La présentation d’une pièce d’identité et un justificatif de domicile pour les colomarsois
La fiche d’adhésion à l’OMSL remplie, signée et accompagnée du règlement à l’ordre de l’OMSL (si aucun
des membres de votre famille n’est déjà inscrit dans une association de l’OMSL).
Séniors et jeunes nés avant 01/09/2001
Jeunes nés après le 01/09/2001
Colomarsois ou deuxième adhérent d’un même foyer
SIGNATURE DE L’ADHÉRENT ou DU REPRESENTANT LEGAL
COTISATION ANNUELLE
150 euros
100 euros
120 euros