DEMANDE DE RACCORDEMENT

DEMANDE DE RACCORDEMENT
BRANCHEMENT EAU POTABLE
BRANCHEMENT ASSAINISSEMENT
Le propriétaire et payeur
NOM , Prénom :
N°
Rue :
Code postal :
Localité :
℡
Date de naissance :
Pour les personnes morales :
N° SIRET :
N° APE :
Le maître d’oeuvre
NOM , Prénom :
N°
Rue
Code postal :
Localité :
℡
Date de naissance :
Pour les personnes morales :
N° SIRET :
N° APE :
La propriété à raccorder
N°
Rue
Références cadastrales : Section :
Parcelle(s) :
à défaut Nom du lotissement :
N° de lot :
N° de permis de construire, de permis de lotir en cours : _ _ 25056 _ _ B _ _ _ _
Construction neuve
Construction existante (Joindre attestation TVA 5,5%)
Nombre d’appartements créés :
Nombre de niveaux :
Locaux professionnels
Activités :
Surface :
Eau Potable
Diamètre de l’installation :
Débit de l’installation :
Système de défense incendie (Voir avis du SDIS & Joindre le schéma)RIA
le projet nécessite un système de surpression
La propriété est frappée d’alignement
le projet nécessite une servitude de passage
NON NON NON Poteau d’incendie Colonne sèche
OUI Joindre le plan d’installation
OUI Joindre le plan d’alignement
OUI Joindre copie de l’acte notarié
Les documents à joindre
1 extrait cadastral au 1 /1000
1 plan masse (avec espaces verts et emplacements des regards de branchement )
Plans des réseaux, profils en long et en travers (pour les canalisations d’eau potable en fonte uniquement)
Le rendez-vous préalable
Préalablement à l’établissement du devis et pour étudier les modalités du (des) branchement(s), précisez une date
(du Lundi au Vendredi de 9h à 12 h et de 14 h à 17 h ) Date :
Heure :
Date et signature du demandeur :
Dossier à déposer ou à adresser complet à M. le Maire de la Ville de Besançon Directions des Eaux et de l’Assainissement
2, rue Mégevand 25034 BESANCON CEDEX - Eaux Tél. : 03 81 61 51 35 - Assainissement Tél. : 03 81 61 51 73 Version : 03/01/2005
94 avenue Clémenceau
25004 Besançon Cedex
Tél 03 81 61 51 73
Fax 03 81 61 51 76
www.besancon.fr