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Bulletin d’inscription :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Tel :
Mail :
Inscription : (entourez la fonction concernée)

En qualité d’accompagnant-Bénévole d’une association : joindre un justificatif et indiquer les
coordonnées de l’Association dont vous dépendez ;

En tant qu’étudiant(e) ou personne en recherche d’emploi : joindre une copie de la carte
d’étudiant(e) ou la carte de demandeur d’emploi ;

A titre individuel :

Au titre de la formation professionnelle continue : une convention de stage sera signée entre les 2
parties ;
Adresseprofessionnelle :…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….Mail :………………………………………………………………………………….
Tarifs Inscription :
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Accompagnant/Bénévole d’une Association : Gratuit ;
-
Etudiant/Personne en recherche d’emploi : 5€ ;
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Inscription individuelle : 15€ ;
-
Formation professionnelle continue : 50€
Règlement de la formation :
Formulaire d’inscription à compléter et à envoyer par mail à : [email protected] ou par courrier avec votre
règlement à ASP PO L’OLIVIER, « Maison pour les familles de l’UDAF66 », 3 rue Déodat de Séverac 66000
PERPIGNAN.
Avec le soutien de la CPAM des PO