service des écoles départementales de neige, d`altitude et de la mer

FICHE INSCRIPTION
CONSEIL GENERAL DES ALPES-MARITIMES
SERVICE DES ECOLES DEPARTEMENTALES DE NEIGE, D’ALTITUDE ET DE LA MER
B.P. 3007 06201 NICE CEDEX 3 www.cg06.fr
Séjours choisis
1ère option : lieu du séjour …………………..
2ème option : lieu du séjour …………………..
Acompte du séjour :
dates du séjour………………………
dates du séjour……………………….
… ci-joint un chèque de 125 €
LE MONTANT DU SEJOUR DOIT ETRE REGLE 15 jours AVANT LE DEPART
Tout séjour impayé dans ce délai sera considéré comme annulé
Partie réservée
à
l’administration
Prix du séjour : ……......€ Arrhes : ………..€ solde à régler: ………..séjour réglé …
COS : ……… Prestations sociales : ………
Autres : …………….
L’enfant
Nom : …………………..………… Prénom : ……………………………
Sexe : F …
M…
Age :……………Nationalité : ……………………
Photo de l’enfant
Date de naissance : ……………………………………………………….. Au séjour de ski à
AURON uniquement
Adresse où réside l’enfant : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Régime alimentaire particulier ………………………………………………………………….
Joindre obligatoirement « le projet d'accueil individualisé » (P.A.I.) en cas d’intolérance
alimentaire
L’enfant suit-il un traitement médical : joindre l’ordonnance correspondante ou un PAÏ
Nom et prénom du camarade avec qui l’enfant souhaiterait se retrouver ………………………
(âge et sexe correspondants évidemment).
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RESPONSABLES LEGAUX :
Mariés … Veuf(ve) … Divorcé(e) … Séparé(e) … Concubinage … Célibataire …
(Complétez bien pour les 2 parents. Joignez une copie du dernier jugement en date précisant les droits de garde
en cas de séparation ou de divorce)
Qualité
NOM
Prénom
Profession
Adresse
Père (tuteur)
Mère (tutrice)
tél. personnel
tél. profession.
Émail (lisible)
Entourez le nom du parent chez qui l’enfant réside habituellement
Assurance scolaire :………………………..
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
1) L’enfant est-il sujet à des allergies particulières ? …………………………………………...
Joindre le « projet d'accueil individualisé » (P.A.I.)
2) Vaccinations (joindre copie du carnet de vaccinations)
3) Nom et numéro de téléphone du médecin traitant habituel, en cas de nécessité :
………………………………………………………………………………………………..
4) L’enfant a t-il déjà été hospitalisé ? ….…….. Si oui pour recevoir quels soins ? …………..
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Taille : ……………… Poids : ……………… Pointure : ………………
Joindre un certificat médical apte à la pratique des activités aquatiques et subaquatiques pour
la mer et/ou un certificat pour les activités physiques et sportives à la montagne (ski.)
Séjour Mer : L’enfant doit savoir nager
Joindre un test à la pratique des activités aquatiques et nautiques qui atteste que l’enfant ne
présente aucun signe de panique sur 20 mètres, avec passage sous une ligne d’eau dans un
bassin de 1m 80.
Séjour Hiver
L’enfant a t-il déjà skié ? oui …
Ourson …
Etoile d’Or …
Flocon …
non …
1 étoile …
niveau supérieur …
2 étoiles …
3 étoiles …
Etoile Bronze …
Niveau attesté par E.S.F. (se munir du carnet)
Casque recommandé mais obligatoire à partir de la 3ème étoile
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné Mme / M..……………..….., autorise/ n’autorise pas X l’école à faire des photos
ou des films avec mon enfant en vue de les utiliser sur le site www.cg06.fr, sur un support
dépliant ou dans la presse écrite et télévisée dans le cadre d’un reportage.
X rayer la mention inutile
Pour récupérer l’enfant au retour du séjour :
Seuls les responsables légaux ou les personnes dûment autorisées en ont le droit, sur
présentation obligatoire d’une carte nationale d’identité.
Autorisation parentale
Je soussigné(e), responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures
(traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par
son état de santé et décidées par le corps médical.
Fait à, …………………., le ………………………
Signature :