ACADEMIE DE DIJON RECTORAT – DIVISION DES

ACADEMIE DE DIJON
RECTORAT – DIVISION DES RESSOURCES HUMAINES
DIRH 6 plateforme 1er degré
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
DEPARTEMENT D'AFFECTATION :......................................................................................................
NUMEN : …………………………………………………………………………………………………...
NOM D'USAGE : ……………………………………………………………………………..…………....
Nom de famille : ……………………………………………………………………………......…………...
Prénom : ………………………………………………………………………………………...…………....
Date de naissance : ……………………… Lieu de naissance : ………………………………..………….....
N° INSEE (sécurité sociale) : ………………………………………………………………………..….......
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………….......
Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………..…………......
Numéro de téléphone: ..................................................................................................................……….........
Service militaire ou journée d'appel de préparation à la défense (JAPD) : du ….................. au …................
(attestation ou état signalétique et des services militaires à fournir le cas échéant)
Pièces à joindre obligatoirement :
 photocopie lisible de la carte vitale ou de son attestation avec
le numéro de sécurité sociale.
 relevé d’identité bancaire ou postal
Cotisez-vous à l’une de ces mutuelles ? : □ MAGE
□ MGEN
SITUATION FAMILIALE :
 Célibataire
 Vous vivez en couple depuis le ……………………………………………………………
 Vous êtes marié(e) (joindre une photocopie du livret de famille ou bulletin de mariage)
 Vous vivez en concubinage (joindre un certificat ou une attestation sur l'honneur signée des deux concubins)
 Vous avez signé un PACS (joindre un certificat de PACS)
 Vous vivez seul(e) depuis le ……………………………………………………………....
 Vous êtes séparé(e)
 Vous êtes divorcé(e)
Joindre un justificatif correspondant
 Vous êtes veuf (ve)
En cas de séparation ou divorce, précisez qui a la garde et la charge des enfants :
…………………………………………………………………………………………………....................
Il est important de signaler par courrier au service gestionnaire tout changement
(situation familiale, adresse ou autre…) qui interviendrait au cours de l’année scolaire

SITUATION DU CONJOINT :
NOM D'USAGE et Prénom : ……………………………………………………………………………….
NOM de famille : ………………………………………………………………………….......................
Profession : …………………………………………………………………………………….....................
Employeur : ……………………………………………………………………………………....................
Le conjoint perçoit-il un supplément familial de traitement (SFT) ou sursalaire lié aux enfants?
□ OUI
□ NON (dans ce cas et si enfants à charge, compléter l'imprimé de demande d'attribution du
SFT)
ENFANTS A CHARGE :
NOM - Prénom
Date de naissance
Situation (études, apprentissage...)
Joindre la photocopie du livret de famille, et le cas échéant pour les enfants de plus de 16 ans,
un certificat de scolarité ou une photocopie du contrat d’apprentissage
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
Avez-vous déjà exercé une profession ? □ OUI
Si oui,
□ NON
□ dans le secteur privé
□ dans une administration, complétez le tableau suivant :
Administration
Établissement
Fonctions exercées
Périodes
Date
Signature
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la prise en charge de votre rémunération.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 , vous bénéficiez d'un droit d'accès et de
rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au :
Rectorat de l'académie de Dijon
Division des ressources humaines – DIRH6
2 rue du général Delaborde BP 81921 -21019 DIJON CEDEX
 : 03 80 44 84 74
 : 03 80 44 86 68