Allocation aux parents séjournant en maison de repos ou de

Partie à compléter par le SSP
Accord :
Refus :
Motif :
N° Harpege :
Allocation aux parents séjournant en maison de repos
ou de convalescence accompagnés de leur(s)
enfant(s)
( Prestation limitée à 45 jours par an/enfant)
Cumul impossible avec la prestation identique du conjoint ou du concubin
Sans condition d’indice ou de ressources.
Enfant(s) âgé(s) de moins de 5 ans au 1er jour du séjour.
Séjour médicalement prescrit dans un établissement agrée par la Sécurité Sociale
Renseignements concernant le demandeur
Nom et Prénom : ………………………………………………………………………………………………………….
Date d’affectation à l’UPMC :…………………………………………………………………………………………
Grade : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Précisez :
 Titulaire
 Stagiaire
 Contractuel (le)
 Retraité
N° de Sécurité Sociale………………………………………...Date de naissance…………………………………
Adresse Personnelle……….………………………………………………………………………………………………
Adresse Administrative………………………………………………………………………....................................
Adresse e-mail……………………………………………………………………………………………………………..
N° de téléphone du domicile ou portable……………………………… ………………………………………….
Professionnel……………….........................................................................................................................
Situation familiale :
 Célibataire
 Séparé (e)
 Marié (e)
 Pacsé (e)
 Divorcé (e)  Veuf (ve)
 Union libre
Nom et prénom de(s) enfant(s)………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Date de naissance du ou des enfants………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
A………………………le……………………
Le demandeur
Bénéficiaires
Les agents titulaires et stagiaires en position d’activité à temps plein ou à temps partiel.
Les agents contractuels doivent être sous contrat depuis au moins 6 mois et en fonction
au moment de la demande.
Pièces à joindre au dossier pour toute l’année avec la 1ère demande
X Photocopie du livret de famille (complet)
X En cas de divorce ou de séparation, justificatif de la garde des enfants.
Pièces à joindre à chaque demande de prestation
 Copie du dernier bulletin de salaire du parent demandeur.
 Personnel contractuel : fournir la ou les photocopie(s) du ou des contrats.
 Relevé d’identité bancaire ou postal au nom du parent demandeur.
 Une attestation de non-cumul complétée par l’employeur du conjoint ou de la conjointe
 Facture du séjour précisant le prix journalier payé au titre de l’hébergement de(s) enfant(s)
 Photocopie de la prescription médicale
 Attestation d’agrément de l’établissement par la Sécurité Sociale
Cette demande dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires devra être adressée
au :
Service Social des Personnels
Case 620
4 Place Jussieu
75252 Paris Cedex 05
 01.44.27.39.49
Partie à remplir par le responsable du centre
Nom et adresse du centre de convalescence :…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Numéro d’agrément du centre……………………........................................
…………………………………………………………………………………………….
Dates du séjour……………………………………………………………………..
Nombre de jours……………………………………………………………………
Nom prénom et
date de
naissance de(s)
enfant(s)
concerné(s) par
le séjour :
Montant journalier……………………………………………………………….....
Montant total du séjour……………………………………………………………
Fait à : ……………………………………...le………………………………………..
Cachet et Signature Originale de l’œuvre organisatrice