FORMULAIRE DEROGATION

COMMUNE DE _______________
DEMANDE DE DEROGATION DE SECTEUR SCOLAIRE
INSCRIPTION ECOLE MATERNELLE
INSCRIPTION ECOLE ELEMENTAIRE
La demande de dérogation est une procédure exceptionnelle, elle ne pourra être accordée que si des
places restent disponibles dans l’école sollicitée.
Année scolaire :……………………
1. Demande établie par :
Monsieur, Madame, Mademoiselle………………………………………………………
Prénom……………………………………………………………………………………..
Domicilié(e)…………………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………………………………………………………………
mère
tuteur/tutrice
Agissant en qualité de :
père
2. Renseignement concernant l’enfant :
Nom…………………………………………………………………………………………
Prénoms…………………………………………………………………………………….
Né(e) le……………………………………………………………………………………..
A……………………………………………………………………………………………..
3. Ecole d’accueil sollicitée :
ECOLE MATERNELLE :
moyens
Sections : petits
ECOLE ELEMENTAIRE:
Sections : CP
CE1
grands
CE2
CM1
CM2
4. Motifs de la demande de dérogation :
Changement de domicile (préciser la nouvelle adresse)
……………………………………………………………………………………………….
Nourrice : membre de la même famille - joindre copie du livret de famille
Nom, Prénom et Adresse……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Frère ou sœur déjà scolarisé(e) à l’école
Nom et prénom……………………………………………………………………………
Un des deux parents travaille à (commune de résidence) – joindre une attestation de l’employeur
Nom et adresse de l’Entreprise :
……………………......................................................................................................
Autre Préciser la raison :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Le demandeur déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis sont exacts.
Fait à _____________ le :………………
Signature du demandeur :
Réservé à l’administration
Avis du Maire de la Commune de résidence de l’enfant :
Favorable
Défavorable
Motifs du refus :……………………………………………………………………………
Fait à…………………………..le…………………………….
Signature :
Décision de la Commune accueillant l’enfant :
Favorable
Défavorable
Motifs du refus………………………………………………………………………………
Fait à …………………………..le……………………………..
Signature :