VILLE DE FOS-SUR-MER

VILLE DE FOS-SUR-MER
POLE ACCUEIL / SECTEUR SCOLAIRE
DEMANDE D’INSCRIPTION / DEROGATION
Année scolaire : 2017-2018
ELEVE :
Nom : _______________________________________ Date de naissance : ..…/…../………..
Prénom : _____________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________
CP : _________Ville : ________________________________________________________________________
Ecole actuelle : ________________________________Classe 2016-2017 : ____________________________
Classe 2017-2018 : ____________________________
Motif dérogataire :
Suite scolarité :
Fratrie :
Autre motif – courrier à joindre
PERE :
Nom : _______________________________________Prénom : _______________________________________
Adresse (si différente des parents) : _______________________________________________________________
CP : _________Ville : _________________________________________________________________________
Téléphone : _______________________________ Mail : _____________________________________________
MERE :
Nom : _______________________________________Prénom : _______________________________________
Adresse (si différente des parents) : _______________________________________________________________
CP : _________Ville : _________________________________________________________________________
Téléphone : _______________________________Mail : _____________________________________________
FOYER OU VIT L’ENFANT :
PERE
MERE
BEAU-PERE
BELLE-MERE
AUTRE : _______________
Nom et prénom (autre que celui des parents) : _________________________
Téléphone : ______________________
AUTRES ENFANTS SCOLARISES (Maternelle et/ou Elémentaire) VIVANT AU FOYER :
NOM – PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
CLASSE
ACTUELLE
ETABLISSEMENT SCOLAIRE
Fait à FOS SUR MER, le
Signature
le ….. / ….. / …..
Cadre réservé au Service :
ECOLE DE PERIMETRE : _______________________________
DEROGATION : _________________________________________
Avis de la Commission le _________ :
Favorable
Défavorable
Ecole Attribuée ______________
Avis de la Commission le _________ :
Favorable
Défavorable
Ecole Attribuée ______________
Avis de la Commission le _________ :
Favorable
Défavorable
Ecole Attribuée ______________
Avis de la Commission le _________ :
Favorable
Défavorable
Ecole Attribuée ______________
Avis de la Commission le _________ :
Favorable
Défavorable
Ecole Attribuée ______________
Renseignements et inscriptions
Direction Education –Service Pôle Accueil
Hôtel de Ville – Avenue René Cassin – B.P. 5 - 13771 Fos-sur-Mer Cedex 2
Tel : 04.42.47.71.91 Fax : 04.42.47.71.41
@ : [email protected]