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LA CONQUETE DE L’ESPACE – Samedi 17 septembre 2016
AUTORISATION PARENTALE :
« VILLAGE ENFANT DE 5 ANS REVOLU A 11 ANS »
Je soussigné(e) :
NOM………………………………………………………..Prénom……………………………………………………….
Tél portable : ………………………..……………………………
En ma qualité de PERE ….. MERE ….. TUTEUR .....
Autorise mon FILS/ ma FILLE
NOM………………………………………………………..Prénom……………………………………………………….
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A participer aux activités proposées dans le cadre de l’animation « éveil de l’enfant
» de la Conquête de l’Espace du Samedi 17 septembre 2016
Je m’engage à ce que mon enfant soit couvert par une assurance individuelle de
responsabilité civile et dommage accident et ne présente pas de contre-indication
médicale à la pratique sportive.
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J’autorise les responsables à prendre toutes les dispositions nécessaires,
notamment, en cas d'accident ou de blessure de mon enfant susnommé y compris
en cas d'hospitalisation, nécessitant une intervention chirurgicale, même sous
anesthésie.
L’enfant est amené à …….…..heure et sera recherché à ……..….heure
Personne à contacter en cas d’urgence :
NOM……………………………………………………….. Prénom……………………………………………………….
Tél : ……………………………………………
Personne cherchant l’enfant (merci d’apporter la carte d’identité pour vérification) :
NOM……………………………………………………….. Prénom……………………………………………………….
Tél : ……………………………………………
Fait à Schiltigheim le ……………………………..
Signature du Responsable Légal (précédée de la mention « Lu et Approuvé ») :