Aide aux vacances des agents en situation de handicap

ANNEE 201
Partie à compléter par le service social des personnels
Accord :
Refus :
Motif :
N° Harpege :
Aide aux vacances des agents en situation de handicap
bénéficiaires de l’obligation d’emploi.
(Séjour hors du domicile familial avec au minimum 4 nuits consécutives)
Demandeur
Nom et Prénom…………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille …………………………………………………………………………………………….
Date de naissance…………………………....N° de Sécurité Sociale …………………………………
Adresse personnelle…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………….......................................................................................................
N° de téléphone………………………………………………………………………………………………..
Situation de famille
 Célibataire
 Marié (e)
 Pacsé (e)
 Séparé (e)
 Divorcé (e)
 Veuf (ve)
 Vie maritale
Activité à l’Université Pierre et Marie Curie
Situation du demandeur
Date d’affectation à l’UPMC………………………………………………………………………………...
Grade…………………………………………………………………………………………………………….
Préciser :  Titulaire
 Stagiaire
 Contractuel (le)
 Auxiliaire
RQTH (date de validité début –fin)……………………………………………………………………………
Carte d’invalidité (date de validité début-fin)……………………………………………………………..
Nom et adresse du service…………………….………………………………………………………………
N° de téléphone professionnel………………………………………………………………………………..
Adresse e -mail…………………………………………………………………………………...........................
Séjour (tableau à compléter obligatoirement)
Préciser le type de vacances
Nom et Prénom
Date du début
et de la fin du
séjour
Nom et adresse complète  Vacances familiales.
du lieu du séjour
 Centres familiaux de
vacances, Gîtes, Campings
et autres.
Je soussigné(e)
certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements ci-dessus et n’avoir pas d’autres ressources que celles indiquées.
Fait à…………………………………………………………………le……………………………………….
Signature du demandeur :
Pièces à joindre obligatoirement à la demande
Tout dossier incomplet et /ou non signé sera retourné
 Photocopie du dernier bulletin de salaire.
 Photocopie du ou des contrat(s) de travail pour les personnels contractuels.
 Pour les séjours en centres familiaux de vacances, gîtes de France, campings
et autres : fournir une facture.
 Pour les vacances familiales fournir une attestation sur l’honneur de l’hébergeant précisant
les dates et lieu de séjour et un justificatif de domicile de l’hébergeant.
 Justificatifs de la situation de handicap. (notification de la MDPH : RQTH, carte d’invalidité,
AIT) etc…
 RIB ou RIP au nom de l’agent demandeur.
Conditions d’attribution
 Etre en activité à l’Université Pierre et Marie Curie au moment de la demande.
 Les contractuels doivent être sous contrat depuis au moins 6 mois
 Sans conditions d’âge, d’indice plafond ou de ressources
Attention : Le versement de cette prestation implique un recensement institutionnel au titre du
handicap
La demande dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires devra être adressée
au :
Service social des personnels
Case courrier 620
4, Place Jussieu
75252 Paris Cedex 05
 01.44.27.58.11 ou 01.44.27.39.49