La demande d`agrément - La préfecture de Police

DEMANDE D’AGREMENT D’UN ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT DE LA CONDUITE
DES VEHICULES A MOTEUR ET DE LA SECURITE ROUTIERE
1ERE DEMANDE †
RENOUVELLEMENT
†
Renseignements concernant le demandeur
Nom : ……………………………….
Nom d’usage : ………………………………………….
Prénoms : ……………………………
Date de naissance : …………………
Lieu de naissance : ………………………………….
Nationalité :………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
N° téléphone : ………………………
Courriel : …………………………………………………...
Renseignements concernant la filiation (nécessaires pour la demande d'extrait de casier judiciaire)
Nom du père :…………………………………….Prénoms :...……………………………………………
Nom de la mère : ………………………………...Prénoms :...……………………………………………
(nom de naissance)
Renseignements concernant votre permis de conduire
PERMIS DE CONDUIRE n° ………………………………………………………………………...
délivré le……………………..par………………………………………..
Catégories obtenues : B †
B1 †
A-A1 †
C †
D†
E(B) †
E(C) † E(D) †
Renseignements concernant l’établissement d’enseignement de la conduite
Nom de l'établissement :…………………………………………………………………………………. .........
Adresse : ……………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………….........
N° téléphone : ………………………
Courriel : ……………………………………………….......
Statut juridique : † nom propre
† association
†SARL dénomination de la société : ………………………..
† autre (à préciser) : ………………………………………..
N° de SIRET ou SIREN :
Formations dispensées :
B (AAC) †
B † A-A1 †
C †
D†
E(B) †
E(C) †
E(D) †
BSR †
Convention permis à 1€ par jour : A† B †
Véhicule avec boîte automatique †
Véhicule aménagé †
Enseignement en langue étrangère †
lesquelles : ………………………………………………...
Je sollicite la délivrance d’une demande d’agrément pour l’exploitation d’un établissement d’enseignement de
la conduite des véhicules terrestres à moteur et de la sécurité routière.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente fiche et m’engage à signaler immédiatement
tout changement de ma situation.
Fait à Paris, le
Signature :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle
garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la préfecture où la demande a été faite.
LISTE DES PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE
‰ Le formulaire au recto à compléter
‰ Une enveloppe affranchie au tarif du recommandé en vigueur avec accusé de réception libellée au
nom et adresse de l’établissement d’enseignement de la conduite (pour l’envoi de l’agrément préfectoral
le cas échéant).
Concernant le demandeur :
‰ Une photocopie d’un justificatif d’identité et d’état civil (CNI, passeport, titre de séjour valide).
‰ Un justificatif de domicile de moins de trois mois
‰ Une photocopie recto verso du permis de conduire valide
‰ 2 photographies d’identité identiques et récentes sur fond clair
‰ Une photocopie certifiée conforme d'un titre ou diplôme de l'enseignement supérieur niveau III
(juridique, économique, comptable ou commercial), ou d'une attestation de formation justifiant de la
capacité du demandeur à gérer un établissement de la conduite.
Concernant l’établissement :
‰ Une déclaration d'inscription à l'URSSAF
‰ La photocopie du titre de propriété ou du bail de location du local
‰ Une attestation d'assurance du local
‰ Le plan détaillé du local (avec dimensions exactes de chaque pièce, hauteur, largeur, longueur).
‰ Des photos récentes du local (extérieur, réception, salle de code, isolation phonique, appareils
audiovisuels)
‰ Les membres d'une association ou d’un groupement (CER, ECF, …) doivent fournir un bulletin
d'adhésion
‰ Un exemplaire type du contrat passé avec les candidats, conformément aux articles L213-2 et R.2133 du code de la route.
S’il est une personne morale, son représentant légal doit fournir :
‰ Un exemplaire des statuts enregistrés,
‰ Un extrait de la délibération le désignant en tant que représentant légal,
‰ La justification de la publicité légale,
‰ Un extrait du registre du commerce et des sociétés datant de moins de trois mois.
Pour chaque moniteur salarié de l’établissement d’enseignement de la conduite :
‰ Une photocopie de l'autorisation d'enseigner
‰ Une photocopie de la pièce d’identité
‰ Une photocopie du permis de conduire en cours de validité
Pour les véhicules appartenant ou loués par l'établissement :
‰ Les photocopies des cartes grises
‰ Les photocopies des attestations d'assurance
‰ Un certificat de garage pour le parc automobile précisant le nombre de places de parking
conformément à l'arrêté préfectoral n° 63-10584 du 11 juillet 1963.
‰ Un justificatif de domicile pour les moniteurs qui rentrent en banlieue avec le véhicule de l’autoécole.
En cas de renouvellement, en plus des documents indiqués ci-dessus :
‰ Un justificatif de formation de réactualisation des connaissances professionnelles
Lors du dépôt du dossier, le demandeur veillera à présenter les originaux des pièces produites.
SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT ACCEPTES
AVERTISSEMENT Tout usage ou falsification de documents est puni d’UN AN d’emprisonnement et de 15 000€ d’amende. Tout
agrément obtenu dans de telles conditions sera annulé.