ÉTAT DE DEMANDE DE LIQUIDATION D`UNE SUBVENTION

ACADÉMIE DE CLERMONT-FERRAND
RECTORAT - Service d'action sociale - 3 Avenue Vercingétorix 63033 CLERMONT-FERRAND Cedex 01
ÉTAT DE DEMANDE DE LIQUIDATION D’UNE SUBVENTION CONCERNANT LES MAISONS
FAMILIALES, VILLAGES DE VACANCES ET GITES RURAUX
à retourner EN DOUBLE EXEMPLAIRE AU RECTORAT dans le mois qui suit la prestation
NOM – Prénom : ……………………………………………………… Nom de jeune fille : ………………………………………
N° NUMEN
Etat civil : Célibataire
- Marié(e)
N° Sécurité sociale
- Vie maritale
- Pacsé(e)
Clé
- Divorcé(e)
- Veuf(ve)
- Séparé(e)
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………………………
N° tél personnel : ………………………………………………….
Fonction : ……………………………………………………..
Etablissement d’exercice : Public
N° de tél. : ……………………………………………………
Privé
Désignation et adresse :……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
NOM – Prénom du conjoint : …………………………………………………………………………………………………………
Profession et employeur du conjoint : …………………………………………………………………………………………………
Demande concernant le(s) enfant(s) :
NOM - Prénom
Date de naissance
Bénéficiez-vous de l’aide aux vacances des CAF ? OUI
Joindre l’attestation correspondante
Bénéficiez-vous de l’aide aux vacances
d’un autre organisme (Comité d’entreprises,…) ?
Joindre l’attestation correspondante
OUI
Age
NON
Montant par enfant : ………………...
NON
Montant par enfant : ………………...
Mode de remboursement : Joindre un RIB pour la première demande et éventuellement si changement de compte
TOUTE FAUSSE DÉCLARATION ENTRAINERA LE REMBOURSEMENT DE L’AIDE PERÇUE INDUMENT
Fait à ………………………………………………..………,
Signature du demandeur
le ……………………………………………………………..
Faire compléter par l’organisme organisateur le certificat de présence figurant au dos de cet imprimé
Cadre à remplir obligatoirement par l’organisme organisateur
Nom de l’Organisme :……………………………………………………….
Tél. :………………………………………..
Adresse de l’Organisme : …………………………………………………………………………………………………………..
Nom – Prénom du Directeur : ……………………………………………………………………………………………………..
Maison familiale située : ………………………………………………………………………………………………….
N° d’agrément du Ministère de la Santé : ………………………… ……………………………………………
V.V.F situé : …………………………………………………………………………………………………………………
N° d’agrément du Ministère du Tourisme : …………….. ……………...……………………………………
Gîte rural situé : ……………………………………………………………………………………………………………
N° d’agrément de la Fédération des gîtes ruraux de France : .. ……………………………………………
CERTIFIE QUE LE(S) ENFANT(S) NOMME(S) CI-DESSOUS A(ONT) SEJOURNE DANS MON ETABLISSEMENT
NOM
Prénom
Nbre Nbre
de
de ½
jours jours
Date de
début
du séjour
Date de
fin
du séjour
PENSION
COMPLETE
(hébergement
+ repas)
½
PENSION
LOCATION
SEULE
Montant réel
des frais à
charge des
familles
cocher l’une des cases
Fait à ………………………………………………..………,
le ……………………………………………………………..
Cachet et Signature du Responsable
Cadre à remplir par l’Administration
Quotient familial
Nombre de jours à
subventionner
Taux journalier
Montant
PIÈCES A JOINDRE EN UN SEUL EXEMPLAIRE
- 1 relevé d’identité bancaire ou postale (RIB ou RIP)
- 1 copie du dernier bulletin de salaire des deux conjoints
- 1 copie du livret de famille complet
- 1 attestation de la CAF ou MSA précisant le montant ou non des bons vacances
- 1 attestation précisant que le conjoint fonctionnaire ne bénéficie pas de la subvention Fonction Publique
- 1 copie de l'avis d'imposition complet ou de chaque concubin si couple non marié (année n-2)
- pour les non-titulaires, 1 copie du dernier arrêté de nomination mentionnant la durée du contrat
ou 1 copie des contrats successifs couvrant 6 mois pleins
- pour les conjoints séparés, 1 copie du jugement de divorce mentionnant la garde des enfants
IMPORTANT : Cette demande doit être remplie en deux exemplaires (signatures originales)