Demande d`adhésion à l`Assurance en cas de décès

100, rue Yonge, bureau 400, Toronto (Ontario) M5H 1H1
Demande d’adhésion à l’Assurance en cas de décès accidentel gratuite de ScotiaVieMD
Établie par Scotia-Vie, compagnie d’assurance DEUX FAÇONS SIMPLES
DE PROCÉDER :
1
Remplissez le formulaire et
postez-le à l’adresse ci-dessus.
or
2
www.financierescotiavie.com
Téléphonez sans frais au 1 800 361-8570
pour vous entretenir avec un représentant.
IMPORTANT : La couverture de 2 000 $ n’est offerte qu’aux clients de la Banque Scotia et leurs conjoints, sous réserve qu’ils soient
des résidents du Canada âgés de 18 à 74 ans. Une seule police d’Assurance en cas de décès accidentel gratuite par personne.
1. Renseignements vous concernant
Nom
Date de
naissance
MM / JJ / AAAA
Sexe
Homme
Prénom Initiale
Nom
Femme
Adresse
Numéro, rue Ville
Province 2. Renseignements sur votre conjoint (s’il adhère)
Prénom
Initiale
Prénom
Date de
MM / JJ / AAAA
naissance
Sexe
Homme
Femme
App.
Code postal Adresse électronique (faculatif)
Numéro de téléphone
3. Votre bénéficiaire
Toute prestation de décès accidentel payable par suite de votre décès sera
versée au bénéficiaire ci-dessous. Si nos dossiers indiquent qu’aucun
bénéficiaire n’a été valablement désigné, la prestation sera versée à votre
succession. Aucune désignation d’un bénéficiaire n’est permise dans le cas
des prestations relatives au conjoint assuré, s’il y a lieu. Ces prestations vous
seront versées, si vous vivez toujours, sinon elles seront versées à votre
succession.
Prénom
Initiale
Nom
Lien du bénéficiaire avec vous
4. Attestation de la compréhension de la couverture
Je demande par la présente à souscrire l’Assurance en cas de décès accidentel offerte par ScotiaVie, compagnie d’assurance («Scotia-Vie») pour La
Banque de Nouvelle-Écosse (Banque Scotia). Je comprends et j’accepte : (i) que toute couverture obtenue conformément aux présentes entrera en
vigueur à la Date de l’attestation indiquée dans le Sommaire de l’attestation que je recevrai avec mon Attestation d’assurance; (ii) que toute fausse
déclaration, information trompeuse ou omission dans la présente formule rendra ma couverture nulle et non avenue; (iii) que les principales dispositions
de ma couverture sont décrites dans l’Attestation d’assurance, mais que ma couverture est elle-même régie par le contrat collectif du régime d’Assurance
en cas de décès accidentel ScotiaVie, lequel peut être consulté en joignant le siège social de Scotia-Vie; (iv) qu’afin d’administrer ma couverture,
Scotia-Vie peut divulguer mes renseignements personnels à des tiers gestionnaires (dont certains peuvent se trouver à l’extérieur du Canada et être soumis
à des lois étrangères); (v) et d’être lié par les conditions de l’Entente relative à la confidentialité des renseignements au sein du Groupe Banque Scotia,
dont je recevrai copie avec ma lettre de confirmation de couverture, et qui se trouve également à l’adresse www.banquescotia.com; (vi) et que si je désire
résilier cette assurance, il est entendu que je devrai en aviser Scotia-Vie au 1 800 361-8570.
Afin de m’assurer d’une couverture ininterrompue, je donne l’autorisation et demande à la Banque Scotia de communiquer à Scotia-Vie et à ses
sociétés affiliées tout changement relatif à mon nom, à mon adresse et à mon numéro de téléphone. Je déclare : (i) que les renseignements fournis à
mon sujet dans la présente Demande d’adhésion (incluant mon âge et ma date de naissance) sont exacts et complets; (ii) que si j’ai fait une demande
pour mon conjoint, les renseignements fournis à son sujet dans la présente Demande d’adhésion (incluant son âge et sa date de naissance) sont exacts et
complets, que j’ai obtenu son consentement pour divulguer de tels renseignements à Scotia-Vie et que mon conjoint a lu les conditions de l’Entente
relative à la confidentialité des renseignements au sein du Groupe Banque Scotia, et qu’il comprend et accepte ces conditions.
L’Assurance en cas de décès accidentel de ScotiaVie comporte d’importantes restrictions et exclusions. Par exemple, aucune prestation n’est payable si une
demande est liée aux situations suivantes : une maladie qui survient naturellement; un suicide ou une blessure que l’assuré s’inflige intentionnellement;
ou l’abus de drogues ou d’alcool, selon la définition indiquée dans l’Attestation d’assurance. Veuillez noter également que les prestations diminuent de
50 % à l’âge de 75 ans et que votre couverture prend fin à l’âge de 80 ans. La liste complète des restrictions et des exclusions est incluse dans la trousse
que vous recevrez par la poste. Veuillez lire attentivement tous les documents qui en font partie.
X Date : /
Votre signature Mois
Jour
/
Année
Votre Demande d’adhésion doit être dûment remplie et signée pour qu’elle puisse être traitée.
Nous souhaitons vous tenir informé de tous les avantages importants dont vous bénéficiez en qualité de client de Scotia-Vie. Toutefois, si vous préférez ne
pas recevoir de publicité, d’appel téléphonique ou de courriel sur les produits et services de la Financière ScotiaVie, veuillez téléphoner au 1 800 387-9844.
Marques déposées de la Banque de Nouvelle-Écosse, utilisées sous licence. Financière ScotiaVie est le nom commercial de la division d’assurance canadienne de La Banque de NouvelleÉcosse et de certaines de ses filiales canadiennes, comme Scotia-Vie, compagnie d’assurance.
MD