prestation sociale interministerielle subvention pour séjour d`enfant

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PRESTATION SOCIALE INTERMINISTERIELLE
SUBVENTION POUR SÉJOUR D’ENFANT
PRIVE
Année 20.…
Gîte rural, d’étape, chambre d’hôtes, camping à la ferme,
portant le label « Gîtes de France » (1)
Village de vacances ou maison familiale de vacances
ayant reçu l’agrément national de tourisme social et familial (1)
Deux exemplaires du présent imprimé sont à adresser dès la fin du séjour
à : l’ Inspection Académique de Maine-et-Loire
Pôle des ressources humaines - Bureau Action Sociale – cité administrative- 49047- ANGERS CEDEX
DEMANDEUR
CONJOINT(E) ou
CONCUBIN(E) ou PACSE(E)
NOM
NOM DE NAISSANCE
Prénom
Date de naissance
Situation familiale du demandeur
(1)
Célibataire
Marié(e) (depuis le…………….)
Vie maritale (depuis le…………….)
Pacsé(e) (depuis le…………….)
Séparé(e) (depuis le…………….)
Divorcé(e) (depuis le…………….)
Veuf(ve) (depuis le…………….)
Adresse personnelle
tél. personnel :
Corps du demandeur Profession du conjoint
Dénomination et lieu d’exercice
tél. professionnel :
ENFANTS AU TITRE DESQUELS LA PRESTATION EST DEMANDÉE
NOM
Prénom
Date de
naissance
Dates du séjour
A ..................................................., le…………………………………
Signature du demandeur
Pièces à joindre :
- RIB
- Attestation de séjour
- Attestation l’employeur ou du C.E. du conjoint en cas de participation
- Dossier initial si celui-ci n’a pas déjà été constitué
(1) Cocher la case correspondante
INFORMATIONS SUR LE SEJOUR
GITE rural –gîte d’étape - chambre d’hôte - camping à la ferme (1)
homologué(e) par la Fédération nationale des gîtes de France
Joindre une attestation de séjour avec l’entête de la Fédération nationale des gîtes de France
mentionnant :
les noms-prénoms des personnes ayant participé au séjour,
les dates, le lieu et le coût du séjour.
VILLAGE DE VACANCES ayant reçu l’agrément national de tourisme social et familial (1)
Liste disponible sur : http://www.tourisme.gouv.fr/fr/z2/vacances/difficultes_sociales/agrement_organismes.jsp
Joindre une attestation de séjour (ou une facture) avec l’entête de l’organisme mentionnant :
les noms-prénoms des personnes ayant participé au séjour,
les dates, le lieu et le coût du séjour,
la formule retenue : hébergement seul, demi-pension ou pension complète.
MAISON FAMILIALE DE VACANCES, ayant reçu l’agrément national de tourisme social et familial
Liste disponible sur : http://www.tourisme.gouv.fr/fr/z2/vacances/difficultes_sociales/agrement_organismes.jsp
(1)
Joindre une attestation de séjour (ou une facture) avec l’entête de l’organisme mentionnant :
les noms-prénoms des personnes ayant participé au séjour,
les dates, le lieu et le coût du séjour,
la formule retenue : demi-pension ou pension complète.
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
QUOTIENT FAMILIAL = …………………………..
Prénom
de l’enfant
Age
Taux
Nombre
de jours
Coût du séjour
Autres aides perçues
par la famille
Subvention par
enfant
TOTAL
(1) Cocher la case correspondante
2