demande d`attestation d`intervention

SERVICE DEPARTEMENTAL D’INCENDIE ET DE SECOURS DE MEURTHE-ET-MOSELLE
Etablissement public
CORPS DEPARTEMENTAL DE SAPEURS-POMPIERS
Nancy, le
S.D.I.S. 54
Groupement de Planification et de
Coordination Opérationnelles
27A, rue du Cardinal Mathieu
C.S. n° 14305
54043 – NANCY CEDEX
[email protected]
 : 03.83.41.18.60
 : 03.83.41.18.69
DEMANDE D’ATTESTATION
D’INTERVENTION
à transmettre à l’adresse ci-contre
Renseignements concernant le demandeur :
NOM – Prénom *
Adresse *
Société *
Téléphone *
Email
Cocher la case correspondante : *
Victime
Sinistré(s)
Locataire
Propriétaire
Lien de parenté
Autres
Préciser
Renseignements concernant l’intervention :
Date et heure *
Commune *
Adresse *
Nature de
l’intervention *
Fait à
Le
Les champs marqués d’un * sont obligatoires.
Signature du demandeur,