FICHE D`INSCRIPTION STAGE EQUITATION

 3°/ Personne à prévenir en cas d'accident :
FICHE D’INSCRIPTION STAGE EQUITATION Nom : ___________________________________________________
Prénom : _________________________________________________
Tel: _____/_____/_____/_____/_____ - _____/_____/_____/_____/_____
Allergies ou remarques particulières : _____________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
1°/ Personne à inscrire :
Nom : ___________________________________________________
Lieu d’hospitalisation éventuel : _________________________________
Prénom : _________________________________________________
4°/ Date de stage désirée :
Date de naissance : ______/______/__________
____________________________________________________________
Niveau d'équitation (débutant, G1, G2 ...) : ___________
____________________________________________________________
 Poney
 Cheval
____________________________________________________________
2°/ Coordonnées :
Nom : ___________________________________________________
Prénom : _________________________________________________
Droit à l’image (entourer la bonne réponse) :
OUI
NON
Adresse : _________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Tel:____/_____/_____/____/_____ - _____/_____/_____/_____/_____
E-mail :___________________________________________________
J’atteste, M, Mme, Melle ___________________________ avoir pris
connaissance des tarifs, du règlement intérieur et en accepter les
conditions.
Date : ____/____/________
Signatur: