FOULEES DU CŒUR FOUQUIEROISES Bulletin d`inscription

Rdv à partir de 9h00 au complexe sportif Charles Humez, Rue Danielle Casanova, à Fouquières-Les-Lens.
FOULEES DU CŒUR FOUQUIEROISES
Course/Marche pour la lutte contre la cardiomyopathie
Bulletin d’inscription individuel
A retourner avant le 12 Mai 2016 à « Des cœurs pour Benoît », 2 rue de la liberté,
62740 FOUQUIERES-LES-LENS
Course
Marche
Mme / Melle / Mr : ………………………………………………………................................................
Date de naissance : ………………………… Adresse : ……………………………………………………………
Code postal : ……………………….. Ville : …………………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Accompagné(e) de :
Nom :…………………………………… Prénom :………………………………Date naissance :………………
Nom :…………………………………… Prénom :………………………………Date naissance :………………
Nom :…………………………………… Prénom :………………………………Date naissance :………………
Participation :
6€ / Adulte
3€ / Enfant (né à partir de 2001)
TOTAL :
IMPORTANT / POUR TOUS LES PARTICIPANTS
€
Je reconnais être physiquement apte à participer à la course/marche du dimanche 22 Mai 2016 à Fouquières-Les-Lens, et m’engage à
participer sous ma propre et entière responsabilité en fonction de mes moyens physiques. Je dégage les organisateurs de toute
responsabilité en cas de problème me survenant avant, pendant et après l’épreuve. Je déclare participer sous mon entière responsabilité
avec renonciation à tout recours contre les organisateurs en cas d’accident provoqué par une déficience physique ou psychique. Je
déclare avoir pris connaissance du règlement de cette épreuve et en accepter tous les termes. Les mineurs participeront sous l’entière
responsabilité de leurs parents.
Date :
Signature :
Autorisation parentale : Mme, Melle, Mr : …………………………………………………………………………..……….. autorise
Son fils / sa fille:
Nom : ……………………………………… Prénom : ………………..…………………………. Date de naissance : ……………………….
Nom : ……………………………………… Prénom : ………………..…………………………. Date de naissance : ……………………….
Nom : ……………………………………… Prénom : ………………..…………………………. Date de naissance : ……………………….
à participer à la course/marche de ………………… kms, à l’occasion des « Foulées du cœur Fouquièroises » du 22
Mai 2016.
Signature :