Dossier d`admission

Résidence Siméon
FOYER DE VIE AVEC MEDICALISATION  12-14 av. Gastellier - 77120 COULOMMIERS
[email protected]  www.aede.fr
Tél : 01 64 75 84 30 - Fax : 01 64 75 84 31
DOSSIER DE DEMANDE D'ADMISSION
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
ETAT CIVIL DE LA PERSONNE DONT L’ADMISSION EST DEMANDEE
NOM : ...................................................... Prénom : ....................................................................................
Né(e) le : ...................................... à : ...........................................................................................................
Nationalité : .................................................................. Sexe : ......................................................................
Demeurant à (Commune) : ......................................... Code Postal : .............................................................
rue - Lieu-dit : .................................................................................................................................................
Situation de famille (rayer les mentions inutiles) : célibataire - marié(e) - veuf(ve) - séparé(e) de fait - de corps
ETAT CIVIL DU CONJOINT
NOM : ................................................... Prénom :..........................................................................................
Né(e) le : ................................................à : ....................................................................................................
Demeurant à :..................................................................................................................................................
ENFANTS
Nom-Prénom
Né(e) le
Activité
Adresse-Téléphone
......................................
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PARENTS
Nom et Prénom du Père : ............................................................ Date de Naissance : ........................................
Adresse : .................................................................................. Tél. : ...................................................................
Profession : ........................................ Employeur : .............................................................................................
Organisme Retraite : ......................................... Adresse : ...................................................................................
Nom et Prénom de la Mère : .......................................................... Date de Naissance : .....................................
Adresse : .................................................................................. Tél. : ...................................................................
Profession : ......................................... Employeur : ............................................................................................
Organisme Retraite : ....................................... Adresse : .....................................................................................
FRERES ET SOEURS
Nom-Prénom
Né(e) le
Activité
Adresse-Téléphone
......................................
.......................
.................................
.......................................................
......................................
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DOCUMENTS D’IDENTITE
N° Carte d’identité ou titre de séjour : .......................................... Délivrée par : ...............................................
le : ........................................................ Date de validité : .....................................................................................
CARTE D’INVALIDITE
Numéro : ............................ Délivrée par : .............................................. le : .....................................................
Taux d’invalidité : ........................... Date de validité : .......................................................................................
ACTIVITE PROFESSIONNELLE (y compris en milieu protégé)
PERIODE
ORGANISME
POSTE OCCUPE
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MOTIF DU DEPART
COUVERTURE SOCIALE
Bénéficiez-vous de la Sécurité Sociale
OUI
NON
A quel titre ? cochez les cases correspondantes ci-dessous :
Assurance volontaire (ou personnelle)
Salarié(e)
Titulaire d’une pension d’invalidité
Titulaire de l’Allocation aux Adultes Handicapés
Retraité(e)
Ayant droit
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
Autres cas : (commerçant, chômage...), veuillez préciser : ...................................................................................
Adresse de la Caisse de Sécurité Sociale : ...........................................................................................................
Numéro de Sécurité Sociale : ...............................................................................................................................
Nom de l’assuré(e) si le candidat est un ayant droit : ............................................................................................
Lien de parenté : ....................................................................................................................................................
PRESTATIONS FAMILIALES
Percevez-vous l’une des prestations indiquées ci-dessous :
Allocation aux Adultes Handicapées
OUI
NON
Allocations familiales
OUI
NON
Autres Allocations à préciser.................................................................................................................................
Adresse de la Caisse d’Allocations Familiales ......................................................................................................
Numéro d’allocataire : ..........................................................................................................................................
Joindre une copie de l’avis de notification du montant de l’allocation
SI VOUS PERCEVEZ UNE OU PLUSIEURS PENSIONS
NATURE
(retraite, invalidité, ...)
NUMERO D’INSCRIPTION
ADRESSE de L’ORGANISME
DEBITEUR
AVIS DE LA CDAPH
COMMISSION DES DROITS ET DE L’AUTONOMIE DES PERSONNES HANDICAPEES
A-t-elle donné un avis favorable au placement en Foyer de Vie ?
Joindre une photocopie de la décision
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OUI
NON
PROTECTION JUDICIAIRE
Une mesure de protection judiciaire a-t-elle été prise ?
Sauvegarde de justice
OUI
NON
Curatelle
OUI
NON
Tutelle
OUI
NON
Date du Jugement : ................................................................................................................................................
Nom et Adresse du tuteur - curateur ou mandataire spécial : ................................................................................
................................................................................................................................................................................
....................................................... Téléphone : ....................................... Télécopie : .......................................
Lien de parenté avec l'intéressé (e) : ......................................................................................................................
Joindre une photocopie de la décision
VIE QUOTIDIENNE
 avez-vous des meubles personnels ? (joindre liste)..............................................................................................
 Quels sont vos loisirs préférés ?...........................................................................................................................
 Avez-vous un moyen de locomotion (Vélo, cyclomoteur, voiture...) ?................................................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT
Nom et Prénom : ....................................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................
.............................................................Téléphone : ........................................ Télécopie : ....................................
Profession : .............................................................................................................................................................
Lien de parenté : .....................................................................................................................................................
Fait à ...........................................................................
Le : ..............................................................................
Signature de la personne pour laquelle
le placement est sollicité
Fait à ..........................................................................
Le : .............................................................................
Signature de la personne formulant la demande
(si différente de l’intéressé)
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Résidence Siméon
FOYER DE VIE AVEC MEDICALISATION ● 12-14, av. Gastellier
77120 COULOMMIERS ● [email protected] ● www.aede.fr
Tél : 01 64 75 84 30 - Fax : 01 64 75 84 31
LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR AVEC LA DEMANDE D’ADMISSION
Avec le dossier « renseignements administratifs » :

Copie de la carte d’identité

Copie de la carte d’invalidité

Copie de la notification d’orientation CDAPH - MDPH (ancienne COTOREP)

Copie de la notification AAH ou pension d’invalidité de la MDPH

Copie de la notification d’aide sociale d’hébergement du Conseil Général.

Copie du jugement de tutelle

Attestation de carte vitale et attestation des droits à l’assurance maladie

Copie de l’attestation de mutuelle

Attestation d’assurance responsabilité civile

Copie de la notification des droits CAF
Avec le « dossier médical » :

Copie des ordonnances

Certificat de vaccination

Un rapport médical
Joindre à ces dossiers s’il y a lieu :

Un rapport de comportement de l’ESAT

Un rapport de comportement du foyer d’hébergement d’origine.
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