Classe - Ville de LAON

Ville de LAON
Service des affaires scolaires
Ecole de secteur
Année scolaire 2012-2013
Ecole souhaitée
Classe
DEMANDE DE DÉROGATION
HORS SECTEUR SCOLAIRE
L’ENFANT
NOM :
Date de naissance :
Prénom :
Sexe :
M
F
Lieu et département :
Etablissement scolaire fréquenté actuellement :
Classe :
RESPONSABLE DE L’ENFANT
RESPONSABLE LÉGAL
CONJOINT / CONCUBIN
AUTRE (PRÉCISER)
NOM et PRÉNOM
NOM D’USAGE COURANT
DATE & LIEU de NAISSANCE
ADRESSE COMPLÈTE
N° TÉL. DOMICILE
N° TÉL. PORTABLE
ADRESSE E-MAIL
PROFESSION
NOM, ADRESSE,
TÉL. DE L’EMPLOYEUR
Nombre d’enfants à charge :
Situation de famille :
 Marié(e)  Pacsé(e)  Divorcé(e)  Séparé(e)  Veuf(ve)  Célibataire  Vie maritale
Les informations fournies pour constituer ce dossier sont susceptibles
d’être conservées dans un fichier informatique nominatif. Elles sont
indispensables pour que soit traité ce dossier. Les obligations légales
relatives à la déclaration C.N.I.L. sont respectées, et un droit d’accès
et de vérification est assuré pour ce fichier par le service des affaires
scolaires et GIE Convergences, dont le siège est la Mairie de LAON.
DOSSIER À REMETTRE
IMPÉRATIVEMENT AVANT LE
8 JUIN 2012
MOTIF DE LA DEMANDE (à compléter impérativement)
ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DES PARENTS
Donner les raisons et joindre une attestation de chaque employeur
(modèle ci-joint à remplir obligatoirement)
NÉCESSITÉ D’UNE GARDERIE
Inscription garderie école obligatoire :
VAUX
DELAUNAY - KERGOMARD
CHAMPFLEURY
ARDON
GARDE D’ENFANT (Assistante maternelle ou personne privée)
Donner les raisons et joindre une attestation précisant le mode de garde
(modèle ci-joint à remplir obligatoirement)
Fréquentation d’un frère ou d’une sœur d’une école élémentaire
ou maternelle de la Ville de LAON, pour la même année scolaire
RENSEIGNEMENTS AU 4 SEPTEMBRE 2012
NOM Prénom
Date de
Naissance
ECOLE
CLASSE
RAISONS MÉDICALES
Joindre un certificat du médecin de santé scolaire
JOINDRE OBLIGATOIREMENT À LA DEMANDE DE DÉROGATION :
- Copie et/ou présentation du (des) livret(s) de famille
(en cas de divorce, séparation - ou autre à préciser - fournir le jugement pour la garde de l’enfant ou une
attestation sur l’honneur du parent qui donne son accord pour la scolarisation de son enfant)
- Attestation du ou des employeurs (modèle joint)
- Attestation pour nécessité de garde
- Justificatif de domicile (copie de facture datant de moins de 3 mois : EDF, téléphone, quittance de loyer ...)
ÉCOLE SOUHAITÉE
(à compléter impérativement par le responsable légal de l’enfant)
NOM de l’ÉCOLE : AVIS DU DIRECTEUR
ÉCOLE DE SECTEUR
OUI
NON
Classe :
AVIS DU DIRECTEUR
ÉCOLE DEMANDÉE
OUI
NON
Remarques :
Remarques :
Date :
Date :
Signature :
Signature :
Cachet de l’école :
Cachet de l’école :
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur les informations portées sur ce dossier.
Date :
Signature du responsable :
(obligatoire)
PARTIE RÉSERVÉE À LA VILLE DE LAON
AVIS DE LA COMMISSION
DE DÉROGATION
Réunie le :
NOM de l’enfant : FAVORABLE
DÉFAVORABLE
Prénom :
Motif(s) :
École proposée (sous réserve de places disponibles) :
●
Date :
Signature :
Nicole GIRARD
Maire-Adjoint chargée de la Culture
et des affaires scolaires