fiche de renseignements sejours ete 2013

 FICHE DE RENSEIGNEMENTS SEJOURS ETE 2013 Photo d’identité LE SEJOUR : Nom du séjour : …………………………………..…………………………………………. Dates du séjour : du ……………………..……………… au ………………………..……………2013 LE PARTICIPANT : NOM : ……………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………………………………………… Sexe : □ F □ M Date de naissance : …………………………………..… Le participant sait‐il nager ? □ OUI □NON Taille (hauteur en cm) : …………… cm Poids : …………. Kg Nationalité : …………………………………... Pointure : …………… LE REPRESENTANT LEGAL DU PARTICIPANT : □Père □Mère □Autre (préciser) : ………………………………………………………………………………………………….. NOM : ……………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code postal : ……………………………… Ville : ……………………………………………………………………………………………. Téléphone domicile : ………………………………………… Travail père : ……….………..…………..... Travail mère : …………………………………….. Portable père : ……………………….……..... Portable mère : ……………….………………….. ETAT CIVIL : □Célibataire □Marié(e) □Veuf(ve) □Divorcé(e) □Séparé(e) □Union libre N° de sécurité sociale : ………………………………………………………………………………..……… Joindre obligatoirement une copie de l’attestation de carte vitale Adresse du Centre Payeur : ………………………………………………………………………………… L’enfant bénéficie‐t‐il de la Couverture Maladie Universelle (CMU) : □OUI □NON Si oui, joindre obligatoirement une photocopie de l’attestation CMU en cours de validité durant le séjour Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………. déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J’atteste par ailleurs avoir rempli une fiche sanitaire de liaison et avoir indiqué sur celle‐ci toute particularité sanitaire relative à mon enfant et j’autorise mon enfant à participer à ce séjour et d’y pratiquer les activités programmées. Je m’engage à rembourser les éventuels frais médicaux et pharmaceutiques nécessaires à mon enfant durant le séjour. Fait à Longjumeau, le …………………………………………….. Signature du responsable légal Photo d’identité FICHE SANITAIRE DE LIAISON CETTE FICHE A ETE CONÇUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MEDICAUX QUI POURRONT ETRE UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE. PRENOM : _____________________________________ I. ENFANT NOM : ______________________________ SEXE : GARÇON FILLE DATE DE NAISSANCE : _____________________________________
II. VACCINATIONS : (Remplir à partir du carnet du santé, du carnet ou des certificats de vaccinations de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé). ANTIPOLIOMYÉLITIQUE ‐ ANTIDIPHTÉRIQUE ‐ ANTITÉTANIQUE ‐ ANTICOQUELUCHEUSE Précisez s’il s’agit : VACCINS PRATIQUES du DT Polio du DT Coq du Trétracoq d’une prise polio RAPPELS
/ / / / / / / / ANTIVARIOLIQUE DATES VACCIN / / er
/ / 1 RAPPEL ANTITUBERCULEUSE (BCG) DATES er
/ / 1 VACCIN REVACCINATION / / DATES AUTRES VACCINS VACCINS PRATIQUES DATES / / / / SI L’ENFANT N’EST PAS VACCINE, POURQUOI ?___________________________________________________________________________________ NATURE DATES INJECTIONS DE SERUM / / / / / / III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT L’ENFANT A‐T‐IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES : RUBEOLE OUI
NON
VARICELLE OUI
COQUELUCHE OUI
NON
NON
ANGINES OUI
OTITES OUI
NON
NON
RHUMATISMES OUI
ASTHME OUI
NON
NON
SCARLATINE OUI
ROUGEOLE OUI
NON
N ON
OUI
NON
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES : (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations)  UN PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE A T’IL ETE ETABLI ? POUR UN REGIME ALIMENTAIRE POUR UN TRAITEMENT MEDICAL  OREILLONS / / / / IV. RECOMMANDATIONS DES PARENTS : L’enfant mange t’il du porc ? OUI NON ACTUELLEMENT L’ENFANT SUIT‐IL UN TRAITEMENT DE LONGUE DUREE ? OUI NON SI OUI, LEQUEL ? (VOIR LE DIRECTEUR DU CENTRE EN CAS DE PRESCRIPTION MEDICALE POUR LA JOURNEE) __________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ SI L’ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT DE COURTE DUREE, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L’ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS. S’IL S’AGIT D’UNE FILLE EST‐ELLE REGLEE ? OUI
NON
V. RESPONSABLE DE L’ENFANT : NOM : ________________________________________ PRENOMS : _______________________________________ ADRESSE : ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ DOMICILE, PORTABLES, BUREAU N° DE SS N° DE TEL 1 1 2 2 3 3 N° D’ORGANISME (JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE COPIE DE L’ATTESTATION VITALE) : ______________________________________________________ ADRESSE DU CENTRE PAYEUR : ________________________________________________________________________ PERSONNES HABILITEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT (AUTRES QUE LES RESPONSABLES LEGAUX) : INDIQUER LES NOMS, PRENOMS, ADRESSES ET TELEPHONES DE CES PERSONNES ______________________________________________________________________________________________________________________ PERSONNES A JOINDRE EN CAS D’URGENCE (AUTRES QUE LES RESPONSABLES LEGAUX : INDIQUER LES NOMS, PRENOMS, ADRESSES ET TELEPHONES DE CES PERSONNES _________________________________________________________________________________________________________ Je soussigné(e),………………………………………… responsable de l’enfant,……………………………. déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le directeur du séjour de vacances à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. J’autorise la Mairie de Longjumeau et/ou l’organisme de vacances à photographier ou filmer mon enfant (cocher la case correspondante) __________________ OUI NON J’autorise la publication ou la diffusion de ces images dans les publications, expositions ou diffusions vidéo de la ville et ou de l’organisme de vacances (cocher la case correspondante). ____________________________________ OUI NON J’autorise la publication de ces images sur le site Internet www.longjumeau.fr ou le site de l’organisme de Vacances (cocher la case correspondante)__ oUI NON Les services municipaux et l’organisme de vacances s’engagent à utiliser ces images dans le respect de la réputation et de la vie privée de la famille. Date : _______________________________ Signature :