Voir - Ville de Saint

Service des Sports
Hôtel de Ville – 13250
Saint-Chamas
Tél.
06 11 50 63 58
09 60 40 50 69
Courriel
–
chamas.com
costa@saint-
LES DOSSIERS SONT A DEPOSER SERVICE DES SPORTS
PAVILLON GERARD FORTUNE
DU lundi 30 novembre
AU vendredi 18 décembre2015
TARIF :
En fonction de votre quotient familial et de l’inscription de plusieurs
enfants;
TRANCHE
1ere
2eme
3eme
4eme
Quotient
Familial
De 0€ à
585€
De 586€ à
1037€
De 1038€ à
1525€
1526€ et
plus
1° enfant
2° enfant
3° enfant
171€
162€
154 €
191 €
181 €
172 €
211 €
200 €
190 €
221 €
210 €
199 €
Pour les enfants hors commune : 502 €
Le paiement pourra se faire en deux versements :
Les chèques sont à remettre le jour de l’inscription.
Les aides du CG 13 et les chèques vacances sont acceptés.
Après l’inscription et le paiement,
le remboursement du séjour ne pourra s’effectuer
qu’avec un justificatif médical.
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
LIEU DU STAGE SPORTIF : L’ARCHE 05260 ANCELLE
Choix du séjour.
1° Séjour du 07 au 13 février 2016 (48 places)
O
2° Séjour du 14 au 20 février 2016 (36 places)
O
1/ ENFANT
NOM :
_____________________________________________
PRENOM : _______________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________________________
GARCON 
Taille :_____cm
FILLE 
Poids : _____kg
Pointure : _____
Certificat médical : 
Niveau en Ski ou Snow (Entourez le niveau)
Deb
Floc
1° *
2° *
3° *
* Bronze
* Or
Nom du Responsable : _____________________________________
Adresse : ________________________________________________
________________________________________________________
Téléphone 1 : _______________
Téléphone 2 : _______________
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le stage
sportif de l’enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé et sur
votre demande, vous sera rendue à la fin du séjour.
Très Important : Tout le linge de l’enfant doit être marqué de son nom
2 / VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de
vaccinations de l’enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI
NON
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
VACCINS
RECOMMANDES
Hépatite B
DATES
ROR
Coqueluche
Autres
(Préciser)
OU DT Polio
OU Tétracoq
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de
contre-indication. ATTENTION : Le vaccin anti-tétanique ne présente
aucune contre-indication.
3 / RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour : oui
/ non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments
correspondants.
(Boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom
de l’enfant avec la notice).
ATTENTION, AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE PRIS SANS ORDONNANCE
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
Entourer les bons renseignements.
RUBEOLE
Oui non
COQUELUCHE
Oui non
ALLERGIES :
VARICELLE
ANGINE
SCARLATINE
Oui
non Oui
non Oui non
OTITE
ROUGEOLE OREILLONS
Oui
non Oui non
Oui non
ASTHME
MEDICAMENTEUSES
ALIMENTAIRES
oui
oui
oui



non
non
non
RHUMATISME
ARTICULAIRE
AIGU
Oui



Très Important : Tout le linge de l’enfant doit être marqué de son nom
non
AUTRES :
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le
signaler).
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
INDIQUEZ CI-APRES :
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4 / RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives ou
dentaires, etc.., suit-il un régime alimentaire, a-t-il des difficultés à manger, etc.. ?
A-t-il un régime cultuel ?
………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………
………………………………………..…………………………………………….
Très Important : Tout le linge de l’enfant doit être marqué de son nom
5 / RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM : _______________________
PRENOM : ______________________
N° Sécurité Sociale : _________________________________________________
Adresse de la CPCAM : _______________________________________________
Nom et Adresse Mutuelle: _____________________________________________
N° Mutuelle : _______________________________________________________
Nom et Adresse Compagnie d’Assurance : ________________________________
___________________________________________________________________
Assurance Responsabilité Civile N° : ____________________________________
Je soussigné, …………………………………………………..responsable légal de
l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le
responsable du stage sportif à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement
médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état
de l’enfant.
De plus
 J’autorise ou  je
n’autorise pas
La prise de photos de mon enfant dans le cadre du séjour.
Date : …………………………………….
Joindre :
Signature :
Justificatif de domicile de moins de trois mois.
**Photocopie du carnet de Ski ou Snow (facultatif)
Paiement possible en 2 fois Les chèques vacances sont acceptés ainsi que les aides
CG 13.
Très Important : Tout le linge de l’enfant doit être marqué de son nom