attachment_id=191 - Résidence FLEURS d`AUTOMNE – Décines

«Fleurs d’Automne»
Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes
1 rue de la Soie - 69150 Décines
04.72.02.64.64
[email protected]
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
dans le cadre d’un dossier de demande d’admission
NOM :
______________________________________
Prénom: ______________________________________
Né(e) le : ______________________
A : ____________________________
Nationalité : ____________________
Actuellement, LIEU où se trouve le futur résident :
 à domicile
 chez un proche
 maison de retraite ou foyer logement
 hôpital, maison de repos
Nombre d’enfants : ________
Nom du référent : _________________________________
Membre de la famille ou proche chargé du lien réciproque entre "Fleurs d'Automne",
le résident et sa famille pour les formalités administratives et financières (renseignements,
courriers….).
Adresse e-mail :____________________________ @_______________________
Lien de parenté :
 conjoint
 fils, fille
 gendre, belle-fille
 petit-enfant
 neveu, nièce
 ami(e)
 autre : ________________
Mot de présentation :
Pouvez-vous noter ici quelques informations vous concernant, nous permettant de personnaliser votre
accueil et de mettre en place des animations appropriées à vos goûts si vous êtes admis(e) à "Fleurs
d'Automne" :

goûts culinaires :

passe-temps, loisirs (manuels, sportifs, vie associative…) :

centres d’intérêts (culturels, géographiques, historiques…) :

religion :  protestant
 grégorien
 catholique
 orthodoxe
 apostolique
 juif
 musulman
 autre… : _______________________
Coordonnées du médecin traitant :
Nom de la clinique ou de l’hôpital choisi de préférence
en cas d’hospitalisation :
En cas d’admission, il est rappelé que tout le linge doit être marqué au nom du
résident.
Merci de cocher l’option choisie :
 le linge sera marqué par l’établissement (service facturé 15 €)
 le linge est déjà marqué par vous-même ou un membre de votre famille.