Photo de l`enfant

FICHE DE LIAISON
Accueil de loisirs et périscolaire de la ville de FOURQUEUX
L’enfant :
NOM : …………………………….. PRENOM : …………………………………
Sexe :  Garçon  Fille Date de naissance : …./…./…..
 Maternelle  Elémentaire
Vaccinations obligatoires : (à remplir à partir du carnet de santé de l’enfant)
Joindre IMPERATIVEMENT les photocopies des pages correspondantes
Vaccins
Antidiphtérique
Antitétanique
antipoliomyélitique
Oui
Non
Rubéole
Oui Non
Varicelle
Oui Non
Angine
Oui Non
Rhumatisme
articulaire
Oui Non
Scarlatine
Oui Non
Coqueluche
Oui Non
Otites
Oui Non
Asthme
Oui Non
Rougeole
Oui Non
Oreillons
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Responsable de l’enfant :
NOM : ……………………………………………….. PRENOM : ……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone domicile : ………………………………
Téléphone de la mère : …………………………… Téléphone du père : ………………………
Autorisations :
J’autorise mon enfant à se baigner dans le cadre des activités Oui Non
J’autorise mon enfant de +6 ans à partir seul de la structure à la fin des
activités
Oui Non
Dates des rappels
Renseignements médicaux concernant l’enfant :
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Allergies : Asthme
Alimentaire
Photo de
l’enfant
Médicamenteuses
Oui Non
Autre (s) : …………………………………………
Les difficultés de santé (maladie, accident, convulsons, hospitalisation,
opération …)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
L’enfant bénéficie t-il un Projet d’accueil individualisé : Oui Non
Si oui précisez : ……………………………………………………………………………………………………
(Joindre une photocopie du document)
Dans le cadre des activités que nous organisons avec votre enfant, nous
pouvons être conduits à réaliser quelques photographies, individuelles et de
groupe, pour alimenter nos archives et agrémenter certains documents de
communication du centre de loisirs. L’image de votre enfant est donc
susceptible de paraître dans ses documents (presse, plaquette d’info,
expositions, blog,). En l’inscrivant au centre de loisirs :
 Vous acceptez de fait cette éventualité
 Vous n’autorisez pas la diffusion de l’image de votre enfant
Personnes habilitées à venir chercher votre enfant : (Photocopie de la
pièce d’identité)
Nom et prénom : ……………………………………………… Téléphone : ………………………………
Nom et prénom : ……………………………………………… Téléphone : ………………………………
Nom et prénom : ……………………………………………… Téléphone : ………………………………
Je soussigné(e), responsable légal de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la structure
à prendre, le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation, transports par les
secours …) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date et signature du ou des parents :