INSPECTION ACADEMIQUE DE LA HAUTE SAVOIE
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INSPECTION ACADEMIQUE DE LA HAUTE SAVOIE
DIRECTION DES SERVICES DÉPARTEMENTAUX DE L'ÉDUCATION NATIONALE HAUTE-SAVOIE (DSDEN) Division de la vie des élèves – service scolarité Cité administrative – 7 rue Dupanloup 74040 Annecy cedex A remettre aux familles qui en font la demande et à transmettre par l'établissement fréquenté uniquement par courrier à la DSDEN avec les pièces justificatives avant le 23 juin 2015 ANNEXE n°4 - DEMANDE DE DÉROGATION À LA CARTE SCOLAIRE 1ère NOM et Prénom de l’élève : _________________________________________ G □ F□ Date de naissance : __ __/ __ __/ __ __ __ __ SITUATION FAMILIALE (en cas de séparation ou de divorce, indiquer l'adresse du parent chez lequel l'enfant réside habituellement, le cas échéant en conformité avec le jugement de divorce dans cadre du représentant légal 1) : Coordonnées représentant légal 1: (adresse prise en compte pour déterminer le collège de secteur) - Nom : Prénom : Port: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : Ligne fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : Port: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : Ligne fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Adresse : - CP : __ __ __ __ __ Coordonnées représentant légal 2: - Nom : □ Cocher si adresse identique - Adresse : - CP : __ __ __ __ __ LYCÉE FRÉQUENTÉ EN 2014-2015 : LYCÉE DE SECTEUR 2015 -2016 : NOM : ______________________________________________________ NOM : ______________________________________________ CODE POSTAL : _______________ CODE POSTAL : ________ COMMUNE : ____________ COMMUNE : _________________ DÉCISION D'ORIENTATION DU CHEF D'ÉTABLISSEMENT : ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ LYCÉE DEMANDÉ EN 2015-2016 : NOM : __________________________________________________________CODE POSTAL : _______________COMMUNE :________________ Régime souhaité : □ Externat □ Demi-Pension Entrée en 1ère : série, spécialité, enseignements demandés : □ internat □ LV1 : □ LV2 : □ LV3 : ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Motif de la demande (à cocher) : (fournir obligatoirement les pièces justificatives nécessaires) 1. □ Élève porteur de handicap (joindre l'attestation de la Commission des Droits à l'Autonomie), 2. □ Élève bénéficiant d'une prise en charge médicale importante à proximité de l'établissement demandé (joindre un certificat médical sous pli cacheté à l'attention du médecin conseiller technique de la DSDEN), 3. □ Élève remplissant les conditions pour être boursier au mérite ou sur critères sociaux (joindre copie de l'avis d'imposition 2014) et copie diplôme DNB pour les boursiers au mérite, 4. □ Élève dont un frère ou une sœur sera encore scolarisé(e) dans l'établissement souhaité (joindre le certificat de scolarité de l'année 2014-2015), 5. □ Élève dont le domicile est situé en limite de secteur et proche de l'établissement souhaité (préciser avec un courrier et joindre un justificatif de domicile et un plan), 6. □ Élève souhaitant suivre un parcours scolaire particulier (joindre un courrier explicatif), 7. □ Divers (joindre un courrier accompagné des justificatifs). ATTENTION : ➢ La dérogation accordée par le Directeur académique des services de l'éducation nationale n’engage pas le Conseil Départemental pour la prise en charge du transport. ➢ La décision sera transmise aux familles uniquement par voie postale à compter du 3 juillet 2015. ➢ Les résultats ne seront pas communiqués par téléphone. Date :__ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature des représentants légaux